Notes

Laura Milena Cuervo
EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA
Paciente de sexo femenino, 22 años, con diagnóstico de:
1. Hipertiroidismo mal controlado - Enfermedad de Graves
1. 1 Tormenta tiroidea descartada (Burch-Wartofsky 15 puntos)
1. 2 Bocio tiroideo grado 3
2. Lupus eritematoso sistemico
2. 1 Trombocitopenia inmune secundaria?
2. 2 Antecedente de trombosis de senos venosos
Subjetivo: Paciente en compañía de su madre, refiere sentirse bien, niega nueva sintomatología adicional

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA 105/61 FC 82 FR 19 SATO2 90%
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados limitados por presencia de bocio de 10 cm no doloroso a la palpación, sin soplos, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal, petequias en flanco izquierdo
-G/U: No evaluado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas
-Piel y faneras: Presencia de petequias en dorso izquierdo, tórax, abdomen y miembros inferiores
Objetivo:
PARACLÍNICOS
09/04/2023 BT 0.85 BD 0.36 BI 0.49 Transaminasa Pirúvica GPT 27. 5 AST 19.5 CR 0.29 LEU 4.04 NEU 1.09 LIN 2.27 HB 14.2 HTO 41.1 PLT 150
08/04/23 ALT 30. 0 AST 24. 6 CR 0. 29 Leu 4. 72 Neu 1. 13 Lin 2. 64 Hb 14. 6 HTO 42. 6 PLT 152
07/04/23 Hemograma: Leu: 4600 RAN: 970 RAL: 2850 Hb: 12. 7 Hto: 36. 8% VCM: 78. 8 RDW: 13. 8% Plq: 139. 000
BHCG: <1. 2 BT: 0. 73 BD: 0. 39 BI: 0. 34 Cr: 0. 33 BUN: 12. 7 TGO: 21. 4 TGP: 24. 4
05/04/2023 T4 libre >5, T3 libre >20 Cr: 0. 3 BUN: 14. 8 Glucosa: 69
Hemograma: Leu: 6110 RAN: 1870 RAL: 3170 Hb: 16 Hto: 45. 7% VCM: 77. 2 Plq: 155. 000
04/04/2023
- TSH 0. 000 (0. 350-4. 940).
- PTT 38. 3/33. 7 (23. 6-34. 8)
- PT 18. 4/14. 4 (11. 7-15. 3)
- INR 1. 28
- BUN 15. 36 (6. 0-20. 0) Creatinina 0. 31 (0. 55-1. 02)
- Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad > 1. 030; Ph 6. 0; Cel. epiteliales escasas; Cel altas escasa; leucocitos 0. -5 xc resto del examen negativo
- Hemograma: Leu 5. 73 (4. 50-11. 0) Neu 2. 19 (2. 00-7. 15) Lin 2. 86 (1. 16-3. 18) Hb 15. 6 HTO 45. 2 PLT 144 (186-353) Plq: 155. 000
04/04/2023
- TSH 0. 000 (0. 350-4. 940).
- PTT 38. 3/33. 7 (23. 6-34. 8)
- PT 18. 4/14. 4 (11. 7-15. 3)
- INR 1. 28
- BUN 15. 36 (6. 0-20. 0) Creatinina 0. 31 (0. 55-1. 02)
- Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad > 1. 030; Ph 6. 0; Cel. epiteliales escasas; Cel altas escasa; leucocitos 0. -5 xc resto del examen negativo
- Hemograma: Leu 5. 73 (4. 50-11. 0) Neu 2. 19 (2. 00-7. 15) Lin 2. 86 (1. 16-3. 18) Hb 15. 6 HTO 45. 2 PLT 144 (186-353)

IMAGENOLOGÍA
Ecografía de tiroides: Bocio, sugiriendo enfermedad tiroidea difusa, correlacionar con antecedente conocido.

Paciente de sexo femenino, 22 años, con antecedente de LES, PTI secundaria, enfermedad de graves con bocio tiroido con mal control con manejo previo. Ingresa por síntomas inespecíficos en quien inicialmente se sospechó tormenta tiroidea por taquicardia, sin embargo, ingreso con deshidratación y posterior a reposición volumetrica la misma resolvió. Al examen físico con bocio grado 3, sin otros hallazgos anormales, no evidencia de petequias. Paraclínicos con T4 libre mayor a 5 ya se ajustaron antitiroideos, sin lesión renal o hepatica, llama la atención disminución en el recuento absoluto de neutrofilos. No se considera la paciente curse clínicamente con tormenta tiroidea, ya cuenta con valoración de cirugía de cabeza y cuello quienes considerar paciente se beneficia de manejo quirúrgico pero no de emergencia por lo cual dan control ambulatorio, cuenta con paraclínicos de control en donde con bilirrubinas, transaminasas y creatinina en rango de normalidad. Hemograma con leucocitosis a expensas de neutrofilia, no anemia y trombocitopenia. Por evolución satisfacotria de la paciente se decide dar egreso, ordenes de medicamentos, cita control, incapacidad y signos de alarma y recomendaciones para reconsultar; ya cuenta con ordenes por el servicio de cirugía de cabeza y cuello. Se explica a paciente y familiar (madre) quienes refieren entender y aceptar.

Plan de manejo:
- Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas
- Cabecera a 30° grados
- Dieta normal para la edad
- Catéter heparinizado
- Lactato de Ringer pasar IV a 0. 5 mL/Kg/hora
- Fondaparinux 7. 5 mg SC cada 24 horas
- Propranolol 40 mg vo cada 8 horas
- Metimazol 25 mg AM - 20 mg PM
- Levetiracetam 500 mg VO cada 12 horas
- Prednisolonade 35 mg vo cada 24 horas
- Azatioprina 50 mg VO cada 24 horas
- Sucralfato 1 gr VO cada 8 hora
- Hemograma de control

Plan de egreso
-Egreso
-Fondaparinux 7. 5 mg SC cada 24 horas
-Propranolol 40 mg vo cada 8 horas
-Metimazol 25 mg AM - 20 mg PM
-Levetiracetam 500 mg VO cada 12 horas
-Prednisolona de 35 mg vo cada 24 horas
-Azatioprina 50 mg VO cada 24 horas
-Cita control por cirugía de cabeza y cuello **YA TIENE ORDENES**
-Cita control por medicina interna en 1 mes
-Paraclínicos de control: hemograma, TSH, T4 libre, función renal, transaminasas y tiempos de coagulación
-Incapacidad médica
-Signos de alarma y recomendaciones