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事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失,避免相同、類似的災害再度發生,而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法,擬訂我國事故調查訓練教材,建立事故調查標準作業流程,以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告,對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性,同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相,進而改善風險控制與管理系統缺失之處,避免相同、相似的災害一再發生,而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此,深入探討意外事故的直接原因,並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
飛機可能失事在高山上,要登高山平常就得訓練。 對調查人員而言,山野訓練若是攀登高山則是挑戰。
運安會為運輸事故調查之必要,得優先保管及處理運具、殘骸、紀錄器與該運輸事故有關之其他資料及物品(以下簡稱運輸事故相關資料及物品)。 三、運輸事故調查:指對運輸事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 一、重大運輸事故:指造成一定數量之人員傷害、死亡或財物損害,或造成社會關注且經國家運輸安全調查委員會(以下簡稱運安會)認定之重大飛航事故、鐵道事故、水路事故及公路事故。 飛安會依據我國飛航事故調查法及其規則行使調查權,如屬法律規範之外,即使新聞媒體報導事件的篇幅再大,也無權調查;若法規規定須調查,即使沒有媒體報導,或航空業者描述事件的過程與結果是雲淡風輕,也得調查。
標準答案是:「現在無法馬上回答您,我們必須獲得更多的資料才能判定是否要調查。」社會大眾希望飛安會能夠多多調查大家所關注的飛安事件,航空業者則會想盡辦法避免被調查。 飛安事件是否要調查,並不是由新聞的大小決定,也不是依航空公司的說詞而定。 ﹝2﹞飛航事故發生後,航空器使用人於該航空器降落後應採取必要措施,以確保座艙語音記錄器內資料之完整。 ﹝3﹞飛航事故發生後,各級相關機關除依災害防救法先行處理外,並應封鎖現場,及告知飛安會其於現場採取之措施。
由於報告內容完整,本研究引用美國化學安全與危害調查委員會BP德州煉油廠調查報告,驗證本研究所提的方法。 美國化學安全與危害調查委員會的邏輯樹分析結果,與本研究根本原因分析結果一致。 但航空公司不喜歡接受調查,因為飛安會的調查會從有關的人、操作、訓練、考核、文件、程序、飛機的維修、工單、紀錄、管理……逐一檢查,抽絲剝繭,蒐集資料加以分析,希望能找到事故的可能肇因。 這個過程除了可發現事故的可能肇因外,通常也會挖掘出航空公司的缺點,而飛安會的調查報告依法必須公布,但航空公司並不希望暴露自己的缺點,這些矛盾往往造成飛安會和航空業者的關係劍拔弩張。 然而,飛安會必須依法獨立行使職權,必須為民眾搭乘飛機的安全著想,必須從民眾關心的角度看飛安事件,依法規判定事件是否要調查。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後,民航局、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場,並協助專案調查小組指定之調查作業。
經過大家的努力,2003 ~ 2012 年的事故率降到 1.17。 飛航事故調查是涉及國際性的事務,飛安會的調查人員不多,每個人都有不同的專業與職責,但每個人都被要求能夠獨當一面。 seo
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