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Sintomas, Tratamento
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Disponibilidade De Dados Diagnóstico Resultados Do Exame Físico Parte 1 População Clínica: Pacientes Com CMD Grave Tratamento Não Cirúrgico Riscos E Benefícios Da Cirurgia Para Mielopatia Cervical

As alterações degenerativas ocorrem geralmente nos níveis C5 e C6 ou C6 e C7 devido ao aumento do movimento permitido nesses níveis. Contribuintes adicionais para o estreitamento do canal são o dobramento do ligamento amarelo, espondilolistese, osteófitos e hipertrofia facetária. A mielopatia se desenvolverá em aproximadamente 100% dos pacientes com estenose do canal superior a 60% (menos de 6 mm de espaço na medula discal). Muitos pacientes com estenose espinhal definitiva não apresentam déficits neurológicos progressivos durante décadas.



A maioria dos dados e estudos a curto prazo demonstram uma melhoria na função e na qualidade de vida. No entanto, além da marca dos 10 anos, não existe nenhuma diferença clara na melhoria entre os pacientes tratados cirurgicamente e não cirurgicamente. As diretrizes da AOSpine1, uma comunidade internacional de cirurgiões de coluna, aconselham que todos os pacientes com CMD devem ser avaliados por um cirurgião especialista, que pode estar sob a responsabilidade da neurocirurgia ou da ortopedia.

Disponibilidade De Dados

O exame físico demonstrou uma mulher de 62 anos de idade, bem desenvolvida, que apresentava sofrimento leve devido a dor no pescoço e no braço direito. Uma ressonância magnética da coluna cervical (fig. 1) demonstrou estenose da coluna cervical no nível C5-6 devido a uma combinação de hérnia de disco anteriormente e impacto ósseo posterior combinando-se para estreitar o canal. Após a revisão desses achados, bem como do exame físico, o paciente foi orientado sobre cirurgia anterior. Foi submetida a corpectomia C-6 com discectomia nos níveis C5-6 e C6-7 com fixação de gaiola e placa para estabilização da coluna (fig. 2).

Ao tomar decisões de manejo e aconselhar os pacientes, é essencial que os cirurgiões estejam bem familiarizados com a história natural de uma doença específica. Pacientes que demonstram principalmente compressão dorsal do canal espinhal devido ao ligamento amarelo em dobramento, estenose de desenvolvimento e hipertrofia facetária são mais adequados para um procedimento posterior. O efeito da idade nas métricas de qMRI foi derivado de um estudo transversal de 40 indivíduos saudáveis, mas um estudo longitudinal nesta população pode ser benéfico para elucidar completamente os efeitos da idade. No segundo ano de acompanhamento, a melhora funcional dos pacientes submetidos à cirurgia não foi estatisticamente melhor do que a dos pacientes que receberam tratamento não operatório. Seu tratamento se concentrará na educação sobre a doença e em métodos comportamentais para prevenir lesões.

Finalmente, é apresentada e discutida a justificativa pré-clínica e a tradução clínica de um suposto medicamento neuroprotetor, que um dia poderá servir para aumentar os efeitos da cirurgia no tratamento da mielopatia espondilótica cervical. Oito estudos (1 ensaio clínico randomizado, 3 estudos de coorte prospectivos e 4 estudos de coorte retrospectivos) preencheram os critérios de inclusão e foram resumidos nesta revisão. Os escores médios do JOA pré-operatório variaram de 11,1 a 14,6; a evidência desta revisão é, portanto, mais aplicável a pacientes com mielopatia moderada e leve. Além disso, o GDD concordou que os resultados do tratamento não operatório são menos relevantes clinicamente na população grave.

Diagnóstico

Finalmente, as taxas relatadas de progressão da doença variaram de 20% a 62% e de conversão para cirurgia de 23% a 54%; essas amplas faixas indicam que a história natural da CMD é provavelmente variável e difere entre os pacientes. Esta diretriz identificou importantes lacunas de conhecimento na literatura e em áreas de pesquisas futuras. Os pacientes que apresentam deterioração da sua condição e má resposta aos cuidados conservadores cairão na categoria cirúrgica. É geralmente aceito que déficits neurológicos progressivos com fraqueza, instabilidade significativa da marcha e disfunção intestinal e da bexiga requerem cirurgia. Uma comparação prospectiva multicêntrica não randomizada de curto prazo entre tratamento operatório e não operatório para mielopatia cervical foi relatada por Sampath.23 Em um acompanhamento médio de 11 meses, os pacientes tratados de forma não cirúrgica apresentam uma piora significativa em sua capacidade de realizar atividades de vida diária.

Como resultado, o GDD sugeriu que os pacientes deveriam receber cirurgia ou uma tentativa de tratamento não operatório estruturado. A descompressão cirúrgica melhora os resultados dos pacientes, independentemente do seu estado neurológico inicial; no entanto, o resultado final é altamente dependente do estado inicial, e recomendamos a intervenção cirúrgica assim que o diagnóstico de MSC for feito. Um canal estreito em termos de desenvolvimento pode ser mais suscetível ao impacto do cordão umbilical. Nos casos em que há progressão dos sintomas mielopáticos cervicais, a intervenção cirúrgica é crucial.

A mielopatia cervical refere-se a uma constelação de sintomas e sinais devido à compressão da medula espinhal no pescoço. Como os sintomas e sinais em um paciente com mielopatia podem ser sutis nas manifestações iniciais, o diagnóstico pode facilmente ser esquecido ou atribuído incorretamente ao processo “normal” de envelhecimento. No entanto, como a história natural da mielopatia cervical é de progressão gradual, o reconhecimento e o tratamento precoces são essenciais para o resultado ideal do paciente antes do início de danos irreversíveis na medula espinhal. O GDD concordou que não houve estudos incluídos que avaliassem a eficácia comparativa do tratamento operatório versus tratamento conservador em pacientes não mielopáticos com evidência de compressão medular sem sinais ou sintomas de radiculopatia.

Resultados Do Exame Físico

A maioria dos processos patológicos que resultam na mielopatia cervical degenerativa comprimem a medula, razão pela qual os sintomas ocorrem predominantemente nas extremidades inferiores.20,22 O conhecimento da localização dos dermátomos periféricos em termos de funções sensoriais, motoras e reflexas também é importante quando diagnosticar o nível de envolvimento da medula espinhal. A avaliação radiográfica do paciente com suspeita de mielopatia cervical é adequada e inicia-se com radiografia simples em AP e perfil. Achados como estreitamento do espaço discal, artrose da articulação facetária, esporões ósseos, ossificação do ligamento longitudinal posterior (OPLL) e deformidade cifótica são todos sugestivos (mas não diagnósticos independentes) de mielopatia cervical. Radiografias de flexão/extensão também são indicadas, especialmente se nenhuma estenose significativa for observada em filmes estáticos, pois pode haver estenose dinâmica que só será revelada nos extremos do movimento normal. Isto é especialmente provável em pacientes que apresentam diminuição da mobilidade em vários níveis contíguos devido a alterações espondilóticas rígidas, uma vez que os restantes segmentos afetados menos rígidos serão forçados a compensar com maior mobilidade (e talvez, compressão da medula espinhal).

As deficiências neurológicas na mielopatia cervical incluem desequilíbrio da marcha, incoordenação das mãos, disfunção sensorial, fraqueza (por exemplo, intrínseca da mão) e disfunção da bexiga, todas capturadas em nossas avaliações clínicas abrangentes. Finalmente, é apresentada e discutida a justificativa pré-clínica e a tradução clínica de um suposto medicamento neuroprotetor, que um dia poderá servir para aumentar os efeitos da cirurgia no tratamento da mielopatia espondilótica cervical. Entre esta coorte, 26 pacientes foram inicialmente tratados de forma não cirúrgica com base na tomada de decisão compartilhada entre o cirurgião responsável e o paciente, e este subgrupo compreendeu a população de interesse neste estudo.

Neste estudo, a progressão mielopática foi detectada com mais frequência com qMRI multiparamétrica do que qualquer outro método. Além disso, a progressão da qMRI foi altamente congruente com a progressão subjetiva, indicando que as alterações macro e microestruturais capturadas pela qMRI são clinicamente significativas. A qMRI demonstrou maior sensibilidade para progressão do que a ressonância magnética anatômica e o mJOA, mas deve-se notar que foi menos específica do que essas medidas.

Parte 1 População Clínica: Pacientes Com CMD Grave

Com base nessas duas recomendações, sugerimos oferecer intervenção cirúrgica ou um ensaio supervisionado de reabilitação estruturada em pacientes com mielopatia leve. Se os pacientes apresentarem deterioração neurológica durante o tratamento não operatório, recomendamos fortemente a conversão para cirurgia. Dada a evidência de que a cirurgia resulta em ganhos clinicamente significativos, formamos uma recomendação mais fraca para intervenção cirúrgica em pacientes que não conseguem melhorar após tratamento não operatório. Uma vez que as consequências indesejáveis e desejáveis dos tratamentos não operatórios e operatórios são estreitamente equilibradas, as preferências do paciente devem ser fortemente consideradas, uma vez que os pacientes podem relutar em submeter-se à cirurgia para mielopatia leve, especialmente se não se deteriorarem ao longo do tempo. Além disso, os fatores que influenciam a relação risco-benefício do manejo operatório ou não operatório devem ser ponderados ao determinar a estratégia de tratamento ideal nesses pacientes; estes incluem idade, comorbidades, duração dos sintomas e tabagismo.
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