Notes

Küçük bir alt gruptaki akut laktoz intoleransı haricinde, ishali olan çoğu çocuk sütü ve laktoz içeren diyetleri tolere edebilir. Sütün kesilmesi ve özel (ve pahalı) laktozsuz formüllerin verilmesi gereksizdir. Persistan ishali olan çocuklarda laktoz intoleransı olmasa bile, laktoz yükü 5 g] kg/ gün’ü aştığında müshil etkisi yapabilir ve tedaviyi zorlaştırabilir. Uzun süreli ishali olan mahrutıisyonlu çocukları beslerken laktoz yükünü azaltıcı alternatif stratejiler; tahıllara süt eklenmesi ve yoğurt gibi fermente süt ürünleri ile süt replasmarudır.

Nadiren. diyet intoleransına bağlı olarak inek sütü bazlı mamalar ya da süt verilemiyorsa, ufalanrruş ya da blenderden geçirilmiş tavuk-bazlı diyet veya elementer formüller gibi özel süt içermeyen diyetler uygulanabilir. Bazı koşullarda etkili olmakla birlikte, ikinci bahsedilen yöntem gelişmekte olan ülkeler için pahalıdır Pirinç-mercimek formüllerine ilaVe olarak, diyete yeşil muz veya pektin eklenmesinin de persistan ishal tedavisinde etkili olduğu gösterilmiştir. Şekil 332-7’de gelişmekte olan ülkelerde uzamış ishali olan çocuklar tedavisi için bir akış şeması Verilmiştir.

Çinko Takviyesi ' _ . _ Gelişmekte olan ülkelerde ishalli çocuklarda çinko takvıyesının ishalin süresinde ve şiddetinde azalmaya yol açtığını ve vaka

ların büyük çoğunluğunda rekürrensleri önleyebilecegini gösteren güçlü kanıtlar vardır. Toplumsal bazda çinko kullanımı, ishali düzeltme oranlarındaki artışın yanı sıra, ORS kullanımını artırmış ve uygunsuz antibiyotik kullanımını azaltmıştır. Bazı çalışmalarda <6 aylık bebeklerde çinko takviyesini-n faydası gösterilmemiş olsa da, WHO ve UNICEF riskli bölgelerdeki akut ishalli tüm çocuklarda, ishal sırasında ve ishal sonrasında 10-14 gün kadar oral çinko kullanılması gerektiğini önermektedir (<6 aylık bebeklerde 10 mg/ gün, >6 aylık çocuklarda 20 mg/ gün).

İlave tedaviler

Gelişmekte olan ülkelerde, ishalin önlenmesi ve tedavisinde patojen olmayan probiyotik kullarının başarılı olmuştur. Faydalı intestinal florayı restore etmesinin yanı sıra, probiyotikler proenflamatuar sitokinlerin down-regülasyonu (azalması) ve antienflamatuar sitokinlerin up-regülasyonu (artışı) gibi konağın koruyucu immünitesini artırabilir. Çeşitli nükroorganizmaların (Lactobacillus, Bijîdobacterium) iyi bir güvenlik profilleri vardır; tedavi standardize edilmemiştir ve en etkili (ve güvenli) mikroorganizmalar tarumlanmamıştır. Saccharomyces boulardii'nin antibiyotik-ilişkili ve C. dijj‘icile ishalinde etkili olduğu gösterilmistir ve kreslerde ishali önlevebileceğine dair bazı kanıtlar var

dır. Lactobacülus rkamnosus GS’nin ishalin süresini ve şiddetini azalttığı gösterilmiştir ve bu çocukluk çağı rotavirus ishalinde daha belirgindir. Benzer şekilde, zayıf da olsa, S. boulardii ile ilgili de kanıtlar vardır. Çocukluk çağı ishalinde ve gelişmekte olan ülkelerde, probiyotiklerin rutin kullanılabileceğini önermek için başka çalışmalara gereksinim vardır.

Antimotilite ajanlar (loperamid) dizanterili çocuklarda kontrendikedir ve muhtemelen diğer yönlerden sağlıklı çocuklarda akut sulu ishal tedavisinde rolü yoktur. Benzer şekilde, fenotiyazinler gibi antiemetik ajanlann fazla bir değeri yoktur ve potansiyel olarak ciddi yan etkileri vardır (letarji, distoni, malign hiperpiıeksi). Bununla birlikte, ondansetron etkili ve daha az toksik bir antiemetik ajandır. Persistan kusma oral rehidratasyon tedavisini kısıtlayabileceğinden, ağızda çözülebilen tek doz dil altı ondansetron tablet (4-11 yaş arası 4 mg, >11 yaş çocuklarda [genellikle 0,2 mg / kgl) verilebilir. Yine de, çocukların çoğunda spesin antiemetik tedavi gerekmez; dikkatli oral rehidratasyon tedavisi genellikle yeterlidir.

Bir enkeialin inhibitörü olan rasekadotril, ishalli hastalarda dışkı çıkışını azaltmıştı: ancak bununla ilgili çalışmalar tutarsızdır. Bu ilaç ile ilgili çocuklarda veriler kısıtlıdır ve akut ishalli ortalama bir çocukta gereksiz olabilir.

Antibiyotik tedavisi

Seçilmiş ishalli vakalarda uygun zamanda verilen antibiyotik tedavisi ishalin süresini ve şiddetini azaltabilir ve komplikasyonları önleyebilir (Tablo 332-). Her ne kadar bu ajanların spesifik vakalar kullanıım önemli olmakla birlikte, yaygın ve gelişigüzel kullanımlan antibiyotik direncinin gelişimine yol açmıştır. Antienfektif bir ajan olan nitazoksanid; C. par-num , G. lamblia , E. histolytica, Blastocystis hominis , C. dıficı'le ve rotaviı'us gibi geniş çeşitlilikteki patojenlerde etkili olmaktadır. İlk veriler nitazoksanidin spesifik olmayan akut sekretuar ishalde yararlı olabileceğine işaret etse de, bu verilerin başka çalışmalarla des teklenmesi gerekir.

ÖNLEM

Birçok gelişmiş ülkede, c. botulinum, E. coli Olin-i?, Salmonella, Shigella, V. cholerae, Cryptospmidium ve Cycles-gwr: gibi patojenlere bağlıjishalbildirilmesi gereken hastalıklardandır ve bu nedenle salgınların önüne geçilmesi için temasın izlenmesi ve kaynağın belirlenmesi önemlidir.

Birçok gelişmekte olan ülke, ishalm gem-digi büyük hastalık yükü ıle mucadele etmektedir ve bu nedenle ishalin önlemesi için daha detaylı bir yaklaşım gerekmektedir. Koruyucu stratejıler hem gelişmiş hem de gelışmekhe olan ülkeler için benzer olabılır.

Sadece Anne Sütünün Teşvik Edilmesi

Sadece anne sütünün verilmesi (yaşamın ilk 6 ayında başka sıvı ve gıda verilmemesi) özellıkle birçok gelişmiş ülkede yaygın degıldır. Sadece anne sütü verilmesi, pasif bağışıklamamn desteklemesi ve potansiyel olarak kontamine su ve gıdaların alımının ızaltılması sayamde, çok küçük bebekleri ishalden korur. Anne mtü erken bebeklik döneminde gerekli tüm besinleri içerir ve ishal sırasında devam edildığınde de nutrisyonel durum üzerindeki olumsuz etkilerini azaltır. İlk 6 ay sadece anne sütü verilmesi, prematürelige bağlı çocukluk mortalitesini azaltmada en etkili müdahale yöntemlerinden biri olarak kabul edilir ve potansiyel olarak 5 yaş altı tüm çocuk ölümlerinin %13'ünü önler.

Tamamlayıcı Beslenme Pratlkierinln Düzeltilmesi

Uygun, güvenli tamamlayıcı beslenme ve 6-11 yaş çocuk mortalitesi arasında güçlü ters bir ilişki vardır; malnuln'syon ishalli hastalıkların sıklığı ve şiddeti için bağımsız bir risk faktörüdür. Tamamlayıcı besinler 6 aylıkken başlanmalı ve anne sütü 1 yaşına kadar sürdürülmelidı'r (gelişmekte olan ülkelerde daha uzun süne). Gelişmekte olan ülkelerde tamamlayıcı besinler genellikle kalite açsından yetersizdir ve oldukça kontaminedir; bu nedenle ishale zemin hazırlar. Bakımını eğitilmesi ve evde gıda saklama tekniklerinin düzeltilmesiyle tamamlayın besinlerin kontaminasyorıu azaltılabilir. Vitamin A durumunun düzeltilmesinin ağır ishal sıklığıru azalttığı gösterilmiştir. Vitamin A takvıyesi tum çocukluk çağı mortalitesini %21, ishale özgü mortaliteyi %31 azaltır (%95 güven aralığı, %17-42).

Botavirus Bağışıklaması

Bebeklerin çogu yaşamlaruun erken döneminde rotavirus ile karşılaşırlar; gelişmekte olan ülkelerde etkili bir rotavirus aşısı ishali azaltmada önemli bir role sahiptir. 1998'de, dört değerlikli Rhesus (maymun) rotavirus aşırı ABD'de lisans almıştı, fakat intusepsıyon riskini artırdığından piyasan çekilmişti. Sonrasmda daha yeni rotavirus aşılarının geliştirilmesi ve test edilmesi ile çoğu gelişmiş ülkelerde kullanıma girdi ve 2009 yılında WHO tarafından gehşmekte olan ülkelerde yaygın olarak kullanılması içın onaylandı. Giderek artan kanıtlar, bu aşıların kullanılmasmın agır ıshallerde ve bununla ılişkıli mortalitede düşüş ıle ilişkili olduguna işaret etmektedir.

Geniş-ölçekli mravirus aşılama programlarının başlatılması ile hastalık yukünde ve bununla ilışkilı mortalitede büyük bir düşüş olmuştur. Büyük-ölçekli bir rotavirua aşı programının degerlendiıılmesinde, <12 aylık bebeklerde %74 katılım oranı sağlanarak, ishal ile ilişkıli mortalıtede %41 düşüş sağlanmıştır (%95 güven aralığı, 9336-47). Afrika’da aşırun degerlendinlmeıı'nde, rotavinıı gastroententine karşı koruyucu etkinlik *»de %61'0 kadar degiskenlik göstermiş, süt çocukluğu doneminde tüm nedenlere baglı ağır gastroenterite karşı %30 orıııundı koruyucu etkınlık sağlanmıştır. Aşı (canlı Virus) ile ilişkili mum enfeksiyonu. agır kombine immün yetersizlik hastalığı olan sıcaklarda bıldırilmiştir.

Küçük çocuklarda agır ishal yükünü: ve mortalitede potansiyel olarak azalmayı yol ıçıbılım dıger sadır, Shigella ve ETEC ıçın uygulanan anlardın

Sn ve Sıhhı sanıırm Mammal vo Kulu! VI Iv Hlıyınlnln İyileşürllmııl

Gelışmış ulkelerde ishal pmılnnsmdıld düşüş büyük oranda hijyen. temizlik ve ıu kaynaklarınızı ınndırtlınmn duzeltil

mesınm sonucunda gerçekleşmiştir Dikkat çekim bir biçırnde, tüm ishale baglı ölümlerin yaklaşık %88’i güvensız. m, yeiersiz temizlik ve kom hijyene atfedılmektedır. Çeşnlı çalışmalarda sıhhi durumda düzelmenin ishal insıdansını %36 azalttı? gö&terilmiştir. Ayrıca, evde normal sabun ıle el yıkama tum ortamlarda ishal insıdansım azaltabilir. El yıkama alışkınlıklımnn artırılması ile davranış değişikliği otratejıleri, gelışmekie oları ulkelerde el yıkamanın artırılması ve sabıına ulaşmanın ishale baglı yükü azalttıgına işaret etmektedir.

Isham Vaka Tedavisinin İyileştirilmesl

Çabuk tanıma ve uygun tedavi ıle ishal tedavisinin iyileştirilmesi çocuklarda ishal süresini, ishale baglı malnutrisyonu ve ölüm riskini azaltır. Akut ishal tedavisinin iyileştirilmesi, uzamış ataklara ve persistan ishale baglı yükım azaltılmasında anahtar rol oynar. WHO/UNICEF'in ishal tedavisinde duşakosmolalıteli ORS ve çinko takviyesi önerileri ve beraberinde seçici ve uygun antibiotik kullanımı, çocuklar arasında ishale bağlı ölüm sayısını potansiyel olarak azaltabılır. Son bir haaplamada, optimal ORS, çinko ve dizanteri için antibıyotık kullanımının, 5 yaş altı çocuklardaki tum ölümlerin %22’sini önleyebileceği işaret edilmiştir.