Notes

Exposición a la radiación del feto y los senos a partir de exámenes de rayos X dentales: efecto de los escudos de plomo
Discusión El objetivo de este estudio fue determinar la estimación superior de la exposición a la radiación del feto y los senos de una paciente embarazada a partir de diferentes exámenes de rayos X dentales con y sin blindaje de plomo. Los resultados servirán como base de orientación para las buenas prácticas en radiografía dental durante el embarazo. Las directrices europeas sobre protección radiológica en radiología dental2 indican que las prácticas nacionales pueden variar. Por lo tanto, es esencial establecer prácticas coherentes para mejorar la seguridad del paciente y poner en perspectiva la necesidad de escudos contra la radiación con las dosis de radiación reales en la radiografía dental.

En este estudio, las estimaciones superiores de las dosis fetales variaron de 0,009 a 6,9 μGy sin blindaje de plomo y de 0,005 a 2,1 μGy con blindaje de plomo. Las dosis fetales con o sin los escudos de plomo estaban muy por debajo del nivel asociado con cualquier detrimento práctico de la radiación para el feto. Sin embargo, las situaciones de exposición pueden variar considerablemente según las técnicas de imagen aplicadas. La proyección cefalométrica, por ejemplo, estaba dirigida lateralmente, lo que explica la mínima reducción de la dosis fetal con el blindaje frontal, ya que la dosis se acumula casi por completo como dispersión interna. En radiografía panorámica y CBCT, la geometría de exploración giratoria provoca una mayor exposición frontal sin los protectores, por lo que estos casos suelen tener una eficiencia de protección relativamente mayor (Tabla 5). Sin embargo, el enfoque de este estudio fue en pacientes embarazadas, y los exámenes cefalométricos se realizan principalmente para pacientes pediátricas (no embarazadas). geometría (Figura 1a). Sin embargo, debe tenerse en cuenta que en la práctica clínica, la implementación de la geometría y la cobertura del blindaje inevitablemente varía considerablemente debido a los métodos de trabajo y la competencia individuales, la morfología del paciente y otros factores específicos que intervienen en los exámenes físicos. Esto también conduce a una variación considerable en la efectividad de los escudos.

Las dosis a nivel del pecho variaron de 0,602 a 75,4 μGy sin blindaje de plomo y de 0,002 a 10,4 μGy con blindaje de plomo. La reducción de dosis mamaria en la proyección cefalométrica fue una de las más altas, estando al mismo nivel que las reducciones de dosis intraorales con mucho más escudo cubriente. Esto puede explicarse por el hecho de que los senos estaban más protegidos por el escudo frontal que la posición fetal estimada. Para pacientes con exámenes dentales frecuentes, especialmente en radiografías de ortodoncia en pacientes pediátricas femeninas, la dosis acumulada en los senos puede ser una adición notable a la carga de radiación personal en términos relativos.

El uso de escudos de plomo redujo la dosis fetal en un 39-97 % y redujo la dosis en la mama en un 22 %-99 %. Sin embargo, la dosis fetal absoluta fue insignificante incluso sin protección. De acuerdo con la Directiva del Consejo Europeo (2013/59/Euratom)32, es correcto preguntar si la paciente está embarazada o amamantando a menos que pueda descartarse por razones obvias o no sea relevante para el procedimiento radiológico. Además, la directiva también establece que si no se puede descartar un embarazo, se debe prestar especial atención a la justificación y optimización del procedimiento radiológico, en particular si se trata de regiones abdominales y pélvicas. Las Normas Básicas de Seguridad de la Agencia Internacional de Energía Atómica33 establecen que se debe garantizar la determinación del estado de embarazo cuando se esperan dosis fetales significativas. La región oral está alejada de la región abdominopélvica y la dosis fetal se origina de la radiación dispersa. Las dosis medidas en este estudio son mínimas y son muchos órdenes de magnitud más bajas que las dosis fetales de los procedimientos radiológicos de la región abdominopélvica. En comparación con el límite de dosis anual de 1 mSv para un miembro del público o para el embrión/feto de una trabajadora embarazada declarada,15 el orden de magnitud de la exposición a la radiación del feto a partir de un único examen dental sin blindaje de plomo es <1 % La tasa de dosis de radiación de fondo natural es de 0,09 a 0,14 μSv h−1 en Finlandia34 y de 5 μSv h−1 en un avión a altitud normal de crucero. 35 Por lo tanto, la dosis acumulada en dos días o en un vuelo de 2 h daría como resultado una exposición a la radiación del mismo orden de magnitud que la estimación superior de la dosis fetal en los exámenes dentales. Desde esta perspectiva, el uso de blindaje para reducir la dosis fetal podría considerarse irrelevante. Con base en este estudio, la práctica de indagar el embarazo de una paciente femenina podría descartarse en radiología dental.

En comparación con otros estudios sobre dosis uterinas en exámenes dentales, las dosis en este estudio fueron menores que las dosis medidas por Buch et al19 en exámenes intraorales y panorámicos, pero mayores que las medidas en CBCT por Okano et al.22 Cabe señalar que las dosis fetales en este estudio representan la estimación superior de la dosis fetal, medida a nivel del hígado. Los estudios de Buch et al19 y Okano et al21,22 incluyen la medición de la dosis en el útero normal en uno a tres puntos de medición. En consecuencia, las dosis medidas en esos puntos deberían ser mucho menores que las estimaciones superiores de la dosis fetal en el presente estudio, medidas a nivel del hígado. En el estudio de Okano et al21, las dosis uterinas en CBCT fueron más bajas que las dosis de CBCT en el presente estudio, y más cercanas a las dosis en exámenes intraorales, panorámicos y cefalométricos.

Las dosis a la mama calculadas a partir de las dosis efectivas informadas por Ludlow17 en los exámenes CBCT correspondieron bien a los resultados del presente estudio. En los exámenes intraorales y panorámicos, el nivel de dosis en el presente estudio fue de aproximadamente dos a tres veces el nivel de Ludlow,17 y en los exámenes cefalométricos, el nivel de dosis fue siete veces mayor. Esto puede deberse a las altas incertidumbres en los cálculos de dosis efectiva de Ludlow17 a partir de dosis bajas, ya que muchos órganos reciben dosis cercanas a cero. Las dosis máximas de mama en CBCT medidas por Okano et al21,22 fueron aproximadamente la mitad de las dosis máximas de mama en CBCT del presente estudio, excluyendo el modo de implante en CBCT, para el cual la dosis fue el doble. Una excepción en los parámetros de exposición por lo demás uniformes fue el estudio de Okano et al;21 el voltaje del tubo en el modo de implante fue de 120 kV en lugar de los valores dentales más típicos de 65-90 kV comunes en los otros estudios (Tabla 1).

Las pautas de la Academia Europea de Radiología DentoMaxilloFacial29 enfatizan la falta de evidencia que respalde el uso rutinario de protectores de delantal de plomo. Recientemente, Rottke et al20 no encontraron diferencias estadísticamente significativas entre las dosis absorbidas por órganos en exámenes panorámicos con o sin el uso de protección de delantal de plomo. Lo contrario fue encontrado por Buch et al19, quienes demostraron que el uso de un delantal de plomo en los exámenes panorámicos reducía significativamente (72%) la dosis al útero. Sin embargo, en exámenes intraorales de boca completa, el efecto de reducción de dosis encontrado por Buch et al19 fue pequeño (7%). Ludlow17 afirmó que de los tejidos irradiados indirectamente, las mamas reciben la mayor proporción de la dosis. De acuerdo con sus resultados, el uso de un delantal de regazo puede reducir la dosis potencial en los senos en un orden de magnitud o más y, por lo tanto, hacer que la dosis en los senos sea insignificante. Beaconsfield et al23 encontraron que usar un babero equivalente a plomo de 5 mm junto con dos collares tiroideos reducía la dosis mamaria de 320 a 75 μGy (76%) y, por lo tanto, recomendaron enfáticamente el uso de protectores de plomo como simple precaución, especialmente para pacientes pediátricos y adultos jóvenes.

A pesar de que las mamas reciben dosis de radiación más altas en los exámenes dentales que el feto, el aumento del riesgo de muerte por cáncer de mama inducido por la exposición para la paciente embarazada (basado únicamente en la dosis mamaria) y el aumento del riesgo inducido por la exposición de muerte por cáncer infantil para el feto son del mismo orden de magnitud, 10−5%.36-38 Para aumentar el riesgo de muerte por cáncer infantil en un 0,06%,36 el nivel de dosis para el feto debe ser >1000 veces mayor que el nivel de dosis dental más alto medido en el presente estudio. En la actualidad, no existe un límite de dosis o riesgo para definir el nivel de protección necesario para los pacientes. Sin embargo, la estimación del riesgo es esencial y la decisión sobre el uso de escudos debe tomarse en función del riesgo. Desde este punto de vista, el uso de protectores para reducir las dosis fetales y mamarias en la radiografía dental es irrelevante. El dolor dental agudo u otras circunstancias que requieran el uso de exámenes de rayos X dentales siempre están justificados independientemente del embarazo. El embarazo puede afectar la salud dental y, en comparación con el riesgo de radiación insignificante para el feto de las radiografías dentales, la falta de atención adecuada y diagnósticos para posibles problemas dentales es mucho más perjudicial para el feto. Notar el embarazo solo después de tomar la radiografía no debería generar preocupaciones sobre el daño de la radiación para el feto.

Las limitaciones de este estudio están relacionadas con la geometría de medición y las dimensiones del fantasma. La presencia y el posicionamiento preciso del detector Xi Survey dentro del fantasma y entre los senos no permitieron que el protector de plomo estuviera tan cerca del fantasma como lo estaría en exposiciones de pacientes. El maniquí representa solo un tamaño de paciente al principio del embarazo y no tenía material agregado en la región abdominal para simular un embarazo posterior. Además, se eliminó una rebanada para permitir mediciones de dosis dispersas dentro del fantasma. No se pudo tener en cuenta la dosis dispersa proveniente de la parte posterior del detector Xi Survey. Los factores de conversión de dosis proporcionan una estimación direccional de las dosis fetal y mamaria en los exámenes dentales dado que la calidad de la radiación no cambia mucho y que la geometría de exposición es la misma. Además, los factores de conversión de dosis para CBCT dependen de la colimación y la geometría del haz cónico. Se ha demostrado que el efecto de diferentes colimaciones CBCT con la misma geometría de adquisición de imágenes sobre la dosis efectiva y los órganos en las regiones de la cabeza y el cuello es considerable.39 Sin embargo, el efecto de la colimación lejos del haz principal (a nivel fetal y posiciones) puede no ser tan grande como lo es para todos los órganos en las regiones de la cabeza y el cuello.

Las prácticas actuales en radiografía dental deben reflejar el hecho de que los delantales de plomo son innecesarios para proteger al feto y los senos en función del aumento mínimo del riesgo de muerte por cáncer inducido por la exposición. El uso de protectores genera costos adicionales y requiere capacitación del personal dental. Cuando no se usan protectores, no hay necesidad de preguntar sobre el embarazo y documentar la respuesta, lo que ahorra tiempo. Lo más importante es que el embarazo nunca es una razón para evitar o posponer un examen radiográfico dental clínicamente justificado.
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