Notes

Edad: 84 años
Natural: Jerico, Boyaca
Procedente: Bogota D.C
Lateralidad: Diestra
Escolaridad: Bachiller
Ocupacion: Hogar
Vive con: Esposa e hija
Religion: Catolica
Calidad de la informacion: Mala

Motivo de interconsulta: Antecedente de anemia por deficit de vitamina B12

EA: Paciente masculino de años de edad quien consulta por un cuadro clinico de 2 dias de evolucion consistente en sensacion de crujido en region de hombro de miembro superior derecho, con posterior aparicion de dolor en dicha region, de intensidad 9/10, que limitaba los arcos de movilidad de la extremidad, paciente refiere uso de analgesia con acetaminofen 1 gr sin embargo sin mejoria del dolor, motivo por el cual decide consultar, es valorado por el servicio de ortopedia quienes consideran paciente cursando con fractura por fragilidad, debido a antecedente de anemia por deficit de vitamina B12 nos solicitan valoracion por nuestro servicio.

Antecedentes:
- Patologicos: Anemia por deficit de vitamina B12, antecedente de trombosis venosa profunda en miembro inferior derecho en el 2019, neoplasia gastrica de caracteristicas benignas segun refiere familiar (no aportan historia clinica ni biopsia)
- Farmacologicos: Vitamina B12 IM cada 45 dias (Ultima dosis 21/03/23)
- Quirurgicos: Gastrectomia parcial en el 2020, Multiples EVDA en el 2020 #7, osteosintesis de femur derecho en el 2022
- Hospitalizaciones: Ultima junio 2022 por quirurgico
- Transfusiones: Niega
- Traumaticos: Caida de escalera con posterior fractura de femur derecho en el 2022
- Inmunizaciones: 3 dosis covid-19 sinovac
- Familiares: Niega
- Toxicos/Alergicos: Niega

EF:
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
Piel y faneras: sin alteraciones.

Paraclinicos:

Analisis: Paciente quien se encuentra hospitalizado por el servicio de Ortopedia y traumatologia por fractura por fragilidad de humero proximal izquierdo, como antecedente de importancia paciente presenta una anemia por deficit de vitamina B12 la cual se encuentra en manejo con suplencia vitaminica, en plan de manejo quirurgico por fractura. En el momento estable hemodinamicamente, sin signos de bajo gasto, sin signos de inestabilidad hemodinamica, sin signos de dificultad respiratoria, sin hallazgos positivos al examen fisico. Paciente cuenta con hemograma que no evidencia una reaccion inflamatoria en curso, con leve anemia normocitica normocromica, con valores plaquetarios dentro de limites de la normalidad

valoracion por endocronniologia por fractura por fragilidad