Notes

Paciente masculino de 35 años de edad con diagnósticos de
1. Infección de vías urinarias alta no complicada
1. 1 Pielonefritis aguda derecha
1. 2 Antecedente de Re-implante uretero-vesical hace 3 años + colocación de nefrostomia

Subjetivo: Paciente quien refiere haber pasado buena noche, con mejoría de sus síntomas irritativos urinarios (polaquiuria y tenesmo vesical), niega vómitos, niega nuevos episodios de escalofrío, niega alzas térmicas u otra sintomatología adicional.

Paciente en buen estado general, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria
SV: TA: 116/79, FR: 18, FC: 81, SpaO2: 90
-Cabeza: normocefalo, con simetria facial, isocoria normorreactiva a la luz, conjuntivas anictericas y normocromicas
-Cuello: simetrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingugitacion yugular
-Torax: simetrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs ritmicos y sin soplos, RsRs presentes sin agregados
-Abdomne: RsIs presemtes, no soplos, blando, no doloroso, no masas no megalias, puñopercusión derecha positiva
-G/U: no evaluado
-Extremidades: simetrcias, troficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas
-Neurologico: alerta, orientado en 3 esferas, sin signos de focalizacion o meningeos
-Piel y franeras: sin alteraciones

PARACLÍNICOS
02/04/2023
-Hemograma: Leu 7.43 Neu 5.56 Lin 1.09 Hb 14.2 HTO 41.9 PLT 155
31/03/2023
-BT 1. 03 BD 0. 34 BI 0. 69 Creatinina 0. 99 BUN 20. 66
-Gases arteriales: Ph 7. 43 Pco2 27. 6 Po2 63. 5 Hco3 17. 9 Beb -4. 6 So2 91. 9 Hb 16. 5
- Na 139 K 3. 72 Cl 107. 64
- Hemograma: Leu 13. 90 Neu 12. 07 Lin 0. 79 Hb 15. 2 HTO 43. 2 PLT 202

31/03/2023
-Hemograma: leucocitos 17. 620, neutrofilos 15. 200, linf 1. 190, Hb 16. 33, Hcto 46. 3, VCM 85. 4, RDW 13. 2, Plaquetas 235. 000
-BUN 19. 13 / Creatinia 0. 84
-Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad 1010, Ph 8. 5, Proteinas neg, glucosa neg, cetonas neg, Leuco 10-20 XC, bacterias ++, Bacilos gram negativos moderados.

IMAGENOLOGÍA
31/03/023 Ecografia de vias urinarias: Orina particulada, demas sin alteraciones.

Paciente masculino de 35 años de edad quien se encuentra hospitalizado por nuestro servicio bajo el contexto de pielonefritis aguda derecha complicada por antecedentes del paciente (re implante utero vesical + nefrostomia). Actualmente paciente en adecuado estado general sin signos de dificultad respiratoria con signos vitales dentro de rango de normalidad, sin picos febriles. Cuenta con nuevo hemograma de control en donde se evidencia disminución de las respuesta inflamatoria con valores en rango de normalidad . Por el momento se continua igual manejo medico instaurado, a la espera de urocultivo para definir terapia antibiótica guiada. Se explica claramente a paciente conducta a seguir quien refiere entender y aceptar.

- Hospitalizar a cargo de Medicina Interna
- Cabecera 30-45°
- Dieta normal
- Lactato de Ringer pasar IV a 1 mL/Kg/hora
- Cefazolina 2g iv cada 8h (FI 31/03/2023) D3
- Sucralfato 1 gr VO Cada 8 horas
- Acetaminofen 1 gr VO cada 8 horas
- Control signos vitales
- Avisar cambios

Pendiente:
-Urocultivo

Suspender:
- Dipirona 1 gr IV cada 12 horas
- BB Hioscina 10 mg IV cada 8 horas
- Hidromorona 0. 2 mg IV SOLO EN CASO DE PRESENTAR DOLOR SEVERO