Notes

Evolucion medicina interna
FI: 24. 3. 23

Paciente femenina de 94 años con diagnósticos de:
1. Falla cardiaca cronica con fracción de eyección conservada FEVI 65% ( Ecott 3. 23) Patrón hemodinamico: ACC/ AHA C NYHA no valorable Stevenson B de etiologia arritmogenica e hipertensiva
1. 1 Derrame pleural bilateral
1. 1. 1 Toracentesis evacuatoria 27/03/23
2. Neumopatia cronica exposicional exacerbada sin estudio espirometrico Anthonissen III BAP 65 3 Class iv
3. Fibrilacion auricular CHAD2DSvasc: 3 puntos, HASBLED: 2 puntos
- Usuaria de marcapaso unicameral oct 2022 attesta de Medtronic. implante 07/10/2022 por disfunción sinusal ( reprogramación 01. 23 normofuncionante)
4. Enfermedad de Alzheimer estadio avanzado
4. 1 Dependencia funcional grave BARTHEL: 0 puntos
5. Hipotiroidismo primario
6. Antecedente de ACV secuelar
7. Hipertension arterial
8. Hipernatremia con ganancia concomitante de sal
9. Enfermedad renal cronica agudizada KDIGO I
10. Trastorno moderado-severo de la deglución

S: Hijo refiere paciente estuvo inquieta durante de la noche, refiere entiende el estado y pronostico de la paciente.

DISPOSITIVOS:
Sonda nasogastrica
Ventury 50%

Signos vitales:
TA: 95/54 FC: 100 FR: 22 Sao2: 88% Fio2: 35%

Paciente en malas condiciones generales.
-Cabeza: Normocefalo, cabello normoimplantado, pupilas isocorcas, reactivas a la luz y acomodación, movimientos oculares conservados, mucosa oral húmeda
-Cuello: Simétrico, movil, traquea central, sin adenopatías, IY grado I
-Tórax: Simétrico, normoexpansible, ruidos cardiacos arritmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes en ambos campos pulmonares con estertores bilaterales, sin tirajes ni retracciones.
-Abdomen: Blando, no doloroso a la palpacion, sin masas ni megalias, sin signos de irritacion peritoneal onda ascitica positiva
-G/U: No evaluado
-Extremidades: sin edema, coloración cuteanea ocre y cicatrices de ulceras venosas previas
-Neurologico: Somnolienta, no interactua con el examinador.

Paraclinicos
03/04/2023: Bun: 69.05 Crea: 2.23 K: 5.13 Na: 153.7 Leu: 10.890 Neu: 8630 Linf: 1220 Mono: 600 Eos:380 Baso: 20 Rgr: 3460 Hb: 8.5 Hto: 30.8 Vcm: 84 HbCM: 24.6 Plt: 98000
02/04/23 na 154 k 4. 3 cr 1. 91 bun 56 glucometria 6:00 am 233
01/04/2023:K: 3. 56, Na: 154. 5, Bun: 43. 4 crea: 1. 28
31/03/23 NA 150 K 4. 04
30/03/23 NA 152 K 3. 42 CREA 1. 2 BUN 38. 11
27/03/23
Citoquimico liquido pleural Glucosa 87, 53 Proteinas totales 2, 32 LDH 80, 19 Leucos 17% Neu 77% Mono 4% Eo 3% Gram (-)
TSH 23. 66
TGO 37 TGP13 BT 0. 54 BD 0. 17 BI 0. 37 FALK 149 GLICEMIA 93
PTT 49. 2 (33. 7) PT 41. 5 (14. 4) INR 2. 45
26/03/23 crea 1. 23 bun 42. 06 k 4. 39 na 143. 7
25/03/23 proteinas 6. 5 MG 2. 12 K 4. 68 NA 145. 7 CL 109 CA 1. 07 BUN 42 CREA 1. 06 PH 7. 33 PCO2 51 PO2 120 HCO3 27 BE 0. 7 SAO 97 PT 45 (14. 4) INR 3. 2 PTT 56. 3 (33. 7)
24/03/2023 NT PROBNP 2863 Potasio 4. 71 Cloro 109 Sodio 146 Glicemia 68 albumina 3. 5 BUN 43 Creatinina 1. 1 Lactato 1. 47
leuco 6. 180 N 3. 910 L 1430 HB 9. 5 HTO 33. 9 VCM 87 HCM 24 PLAQ 128

Gases arteriales
25/03/2023: 7. 25 PCO2 66. 7 HCO3 29 BE 0. 9 PO2 97. 8

IMAGENES
02/03/2023:RADIOGRAFIA DE TORAX
Descripción:
La tráquea es central.
Prominencia del cayado aórtico y de las arterias pulmonares.
Cardiomegalia con marcapaso unicameral
Se observa patrón intersticial central
Obliteración de ángulos costofrénicos y cardiofrénicos

27/03/23 ECO TT
CONCLUSIONES
1. VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCENTRICA DE PAREDES, FUNCION SISTOLICA CONSERVADA FEVI 65% Y FUNCION DIASTOLICA NO VALORABLE CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE FIN DE DIASTOLE
2. VENTRICULO DERECHO CON FUNCION SISTOLICA NORMAL
3. VALVULOESCLEROSIS MITRAL Y AORTICA LEVES CON INSUFICIENCIAS MINIMAS
4. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA MODERADA FUNCIONAL
5. ALTA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA HIPERTENSION PULMONAR PSAP54MMHG
6. DILATACION BIAURICULAR
7. ELECTRODO DE MARCAPASOS EN CAVIDADES DERECHAS

25/03/23 TACAR DE TORAX
Conclusiones
1) Cardiomegalia a. Patrón de perfusión en mosaico de probable origen cardiogénico asociado a derrame pleural bilateral b. Signos indirecto de hipertensión pulmonar

24/03/23 ECO DE ABDOMEN;
OPINIÓN:
Hallazgos que sugieren nefropatía crónica, correlacionar con pruebas de función renal.
Dilatación de la vena cava inferior y de las venas suprahepáticas como signos de sobre carga de cavidades derecha.
Derrame pleural bilateral.
24/03/23 TAC DE CRANEO:
Opinión:
Leucoencefalopatía de origen microangiopático.
Cambios atróficos del parénquima cerebral esperados para la edad.
Ateromatosis calcificada de arterias intracraneales.
Considerar estudios complementarios de acuerdo a la evolución clínica del paciente, o si no hay correlación clínico radiológica con informe tomográfico actual.

24/03/23 RX DE TORAX: La tráquea es central. Prominencia del cayado aórtico y de las arterias pulmonares. Cardiomegalia con marcapaso unicameral Se observa patrón intersticial central Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo con atelectasia pasiva

Análisis: Paciente femenina de 94 años de edad, con alto riesgo cardiovascular y multiples comorbilidades, con funcionalidad limitada dado edad y antecedentes, con historia de multiples ingresos por falla cardiaca cronica descompensada, nuevamente hospitalizada bajo esa circunstacia, con patron hemodinamico stevenson B, posiblemente precipitado por subtratamiento, ya con instauración de terapia depletiva y bloqueo neurohumoral completo con evolución clínica en deterioro. Paciente con trastorno deglutorio moderado/ severo, con trastornos electrolíticos dados por hipernateremia ya en corrección y el dia de hoy con hiperkalemia. Actualmente paciente en mal estado general, somnolienta, afebril, con tendencia a la hipotensión, aumento del esfuerzo respiratorio, con soporte de oxigeno por ventury al 35 % para saturaciones 88%, control glucometrico fuera de metas, azoados en ascenso, hiperkalemia, neutrofilia, con persistencia de la hipernatremia con cifras en descenso, e hipoxemica. Paciente en quien ayer consideramos redireccionamiento de estrategias de tratamiento, por alto riesgo de mortalidad, se interconsulto a servicio de cuidados paliativos quienes consideran paciente no candidata por edad y funcionalidad de maniobras ni procedimientos de reanimación, por lo que inician ruta de paz y manejo con opiode. se habla con familiar (hijo quien refiere tener claro el estado y pronostico de la paciente, se aclaran dudas, refiere entender y aceptar.

Plan de manejo: Manejo por medicina interna
Cabecera 30 grados
Barandas elevadas
Acompañamiento permanente
O2 suplementario fio2 titulable para sat promedio de 88%
ssn 0. 45% pasar a 30 cc hora
Agualibre 100 cc c/ 8 horas por SNG *ajuste**
- Morfina Infusion 1 mg/h
- Ruta de paz