Notes

Resurrección
Natural: Espinal Tolima
Procedente: Bogota
Residente: Bogota
Ocupacion: Confeccion - servicios generales (ahora pensionada)
Lateralidad: Diestra
Religion: Catolica
Vive en: Hogar geriatrico
Acompañante: Saul Vasquez (Hijo)
Informacion: Buena

MC: "traslado"

Paciente femenina de 97 años con cuadro clinico de 1 mes de evolucion consistente en trauma en cara lateral de pierna derecha en region medial con posterior equimosis y aparicion de dos ulceras, asociado a sangrado escaso por lo que es llevada a colsubsidio donde inician manejo con cefalosporina de primer generacion por 7 dias que finaliza hace una semana, posterior a esto con aumento de eritema y secrecion serohematica por lo cual decide consultar. Niega fiebe, niega otros sintomas asociados.

RxS
- Cabeza y cuello: Niega cefalea, niega caida de cabello, niega fotofobia
- Torax: Niega disnea, neiega dolor toracico
- Abdomen: Habito intestinal diario
- Genitourinario: Habito urinario 5x1, no sintomas irritativos urinarios
- Extremidades: Niega edema, niega artalgia, niega mialgias
- Constitucionales: Niega perdida de peso, niega diaforesis nocturna

Antecedentes:
- Patologicos: Hipertension arterial cronica, alzheimer, EPOC oxigenorequiriente, hipotiroidismo en suplencia, artrosis
- Farmacologicos: Enalapril 20mg cada 12h, losartan 50 mg cada, levotiroxina 25 mcg cada 24h, rivastigmina 18mg cada 24h, escitalopram 20mg cada 24h, quetiapina 100 mg cada 24h, levomepromazina 2 gotas cada 24h, bisacodilo 5mg cada 24 h.
- Alergicos: Niega
- Quirurgicos: Histerectomia, reemplazo de cadera
- Hospitalizaciones: Niega
- Traumatologicos: Niega
- Trasfusionales: Niega
- Toxicologicos: Niega tabaquismo activo o pasivo, niega alcohol, exposicion a biomasa
- Inmunizaciones: 4 dosis de covid (sinovac)
- Familiares: Niega

TA 132/42mmHg, FC 84lpm, FR 20rpm, T 36. 8 C, SatO2 93%
C/C: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral humeda sin lesiones, cuello movil simetricos, no adenopatias, no adenomegalias, no ingurgiutacion yugular.
TORAX: Simetrico, normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes sin agregados.
ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpacion, no masas no megalias, no signos de irritacion peritoneal
EXTREMIDADES: Miembro inferior derecho con úlceras en cara anterior y lateral del tercio medio de pierna, úlcera anterior de 2 x 2 cms, lesión lateral de 6 x 3 cms, toda la lesión cubierta por tejido necrotico seco, edema grado II en extremidad, con presencia de eritema alrededor de lesión, sin cambios sugestivos de insuficiencia venosa, se palpa pulso poplíteo derecho ++/++++, pulso pedio +/++++, pulso tibial posterior +/++++, llenado capilar distal de 2 segundos.
NEUROLOGICO: Alerta, desorientada en tiempo.

PARACLINICOS:
31/03/23: Hemograma: Leucos 8780, N 6430, L 1230, hb 12. 1, hto 34. 9, plt 319000. Creat 0. 98 glicemia 125mg/dL



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1. Infeccion de tejidos blandos en miembro inferior derecho LRINEC 3 puntos
2. HTA sistemica controlada
3. Neumopatia exposicional sin estudios de función pulmonar on requerimiento de oxigeno suplementario
4. Hipotiroidismo en suplencia
5. Enfermedad Alzheimer

Subjetivo: Paciente en compañia de su hijo quien refiere haber pasado mala noche, sin conciliación del seño, con diuresis adecuada, sin deposiciones desde ayer con flatos presentes, niega fiebre, niega tos, niega otra sintomatología


TA 118/75 mmHg, FC 69 lpm, FR 20 rpm, SatO2 99%
C/C: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral humeda sin lesiones, cuello movil simetricos, no adenopatias, no adenomegalias, no ingurgiutacion yugular.
TORAX: Simetrico, normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes sin agregados.
ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpacion, no masas no megalias, no signos de irritacion peritoneal
EXTREMIDADES: Miembro inferior derecho con curacion con gasas furacinadas, algodon laminado, vendaje elastico, con estigmas de sangrado, sin presencia de sangrado activo, con llenado capilar menor a 2 seundos, pierna izquierda sin edema, sin lesiones, llenado capilar de 2 segundos
NEUROLOGICO: Alerta, desorientada en tiempo, ansiosa


aciente con celulitis postraumatica de miembro inferior derecho en trata,iemto con linezolid por riesgo de SAMR en el momento sin respuesta inflamatoria sist{amica o paraclinica no requiere otros ajustes por parte de nuestra especilidad por lo que se cierra interconsulta se sugiere cada 48 horas control de marcadosres inflamatorios y en caso de tener dudas respecto a terapia antibiotica valoracion por infectología



01/04/2023:
- Cl: 95. 11 Na: 126. 4 K: 5. 19, Gluco: 71, PCR: 18. 2, creatinina: 0. 92, BUN: 22. 79, Cueadro Hemático: Leucos: 8580, N: 6060, Linfos: 1540, Hb: 11. 8 HTO: 34, PLQ: 310.

Paciente de 91 años de edad con antecedente de HTA sistemica controlada, enfermeda de Alzheimer, hipotiroidismo en suplencia y neumopatia exposicional, quien se encuenra hospitalizada por contexto de celulitis posttraumática de pierna derecha en manejo parte de cirugía plástica. Al examen fisico paciente ansiosa, hidratada, desorientada en tiempo, RsRs y RsCs sin agregados, sin soplos, con presencia de curacion en mimembro inferior derecho en el momento sin presencia de sangrado activo, sin signos de infeccion local o sistémica, sin embargo no es posible evalular la lesión por presencia de curación por parte de servicio tratante, en el momento paciente con adecuada modulación del dolor, familiar no refiere picos febriles. Cuenta con hemorama sin presencia de leucocitosisis, sin neutrofilia, sin otras alteraciones, electrolitos dentro de los rangos de normalidad. Hoy día 1 de manejo antibiotico con Linezolid con adecuda evolucion clinica por el momento continuar igual manejo médico, se solicitan paraclinicos de control, continuamos como servicio acompañantes, se explica a familiar y paciente refieren entender y aceptar manejo.



Hospitlizacion por cirugía plástica
Seguimiento por medicina interna
Acompañamiento permente
Omeprazol 20 mg cada 24 horas
Enoxaparina 40 mg sc cada 24 horas
Enalapril 20mg cada 12h
Losartan 50 mg cada
Levotiroxina 25 mcg cada 24h
Rivastigmina 18mg cada 24h **Lo trae el paciente**
Escitalopram 20mg cada 24h
Quetiapina 100 mg cada 24h,
Levomepromazina 2 gotas cada 24h
Bisacodilo 5mg cada 24 h
Linezolid 600mg IV cada 12 horas (FI: 01/04/2023)

Hospitlizacion por cirugía plástica
Seguimiento por medicina interna
Acompañamiento permente
Omeprazol 20 mg cada 24 horas
Enoxaparina 40 mg sc cada 24 horas
Enalapril 20mg cada 12h
Losartan 50 mg cada
Levotiroxina 25 mcg cada 24h
Rivastigmina 18mg cada 24h **Lo trae el paciente**
Escitalopram 20mg cada 24h
Quetiapina 100 mg cada 24h,
Levomepromazina 2 gotas cada 24h
Bisacodilo 5mg cada 24 h
Linezolid 600mg IV cada 12 horas (FI: 01/04/2023)