Notes

Laura Milena
EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA

Paciente de sexo femenino, 22 años, con diagnóstico de:
1. Hipertiroidismo mal controlado - Enfermedad de Graves
1. 1 Tormenta tiroidea descartada (Burch-Wartofsky 15 puntos)
1. 2 Bocio tiroideo grado 3
2. Lupus eritematoso sistemico
2. 1 Trombocitopenia inmune secundaria?
2. 2 Antecedente de trombosis de senos venosos

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV TA 95/50 FC 88 FR 16 SAT 90%
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados limitados por presencia de bocio de 10 cm no doloroso a la palpación, sin soplos, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal, petequias en flanco izquierdo
-G/U: No evaluado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas
-Piel y faneras: Presencia de petequias en dorso izquierdo, tórax, abdomen y miembros inferiores

Objetivo:
PARACLÍNICOS
05/04/2023 T4 libre >5, Cr: 0. 3 BUN: 14. 8 Glucosa: 69
Hemograma: Leu 04/04/2023
- TSH 0. 000 (0. 350-4. 940).
- PTT 38. 3/33. 7 (23. 6-34. 8)
- PT 18. 4/14. 4 (11. 7-15. 3)
- INR 1. 28
- BUN 15. 36 (6. 0-20. 0) Creatinina 0. 31 (0. 55-1. 02)
- Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad > 1. 030; Ph 6. 0; Cel. epiteliales escasas; Cel altas escasa; leucocitos 0. -5 xc resto del examen negativo
- Hemograma: Leu 5. 73 (4. 50-11. 0) Neu 2. 19 (2. 00-7. 15) Lin 2. 86 (1. 16-3. 18) Hb 15. 6 HTO 45. 2 PLT 144 (186-353) Plq: 155. 000
04/04/2023
- TSH 0. 000 (0. 350-4. 940).
- PTT 38. 3/33. 7 (23. 6-34. 8)
- PT 18. 4/14. 4 (11. 7-15. 3)
- INR 1. 28
- BUN 15. 36 (6. 0-20. 0) Creatinina 0. 31 (0. 55-1. 02)
- Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad > 1. 030; Ph 6. 0; Cel. epiteliales escasas; Cel altas escasa; leucocitos 0. -5 xc resto del examen negativo
- Hemograma: Leu 5. 73 (4. 50-11. 0) Neu 2. 19 (2. 00-7. 15) Lin 2. 86 (1. 16-3. 18) Hb 15. 6 HTO 45. 2 PLT 144 (186-353)

IMAGENOLOGÍA
Ecografía de tiroides: Bocio, sugiriendo enfermedad tiroidea difusa, correlacionar con antecedente conocido.

Paciente de sexo femenino, 22 años, con antecedente de LES, PTI secundaria, enfermedad de graves con bocio tiroido con mal control con manejo previo. Ingresa por síntomas inespecíficos en quien inicialmente se sospechó tormenta tiroidea por taquicardia, sin embargo, ingreso con deshidratación y posterior a reposición volumetrica la misma resolvió. Al examen físico con bocio grado 3, sin otros hallazgos anormales, no evidencia de petequias. Paraclínicos con T4 libre mayor a 5 ya se ajustaron antitiroideos, sin lesión renal u otras alteraciones. No se considera la paciente curse clínicamente con tormenta tiroidea, ya cuenta con valoración de cirugía de cabeza y cuello quienes considerar paciente se beneficia de manejo quirúrgico pero no de emergencia por lo cual dan control ambulatorio para realización de paraclínicos pre quirúrgicos, dado lo anterior y evolución satisfactoria de la paciente se comentara en revista para posible egreso el día de hoy. Se explica a paciente quien refiere entender y aceptar.

Plan de manejo:
- Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas
- Cabecera a 30° grados
- Dieta normal para la edad
- Catéter heparinizado
- Lactato de Ringer pasar IV a 0. 5 mL/Kg/hora
- Fondaparinux 7. 5 mg SC cada 24 horas
- Propranolol 40 mg vo cada 8 horas **Se ajusta dosis**
- Metimazol 20 mg VO am + 15 mg VO medio día + 20 mg VO pm **Se ajusta dosis**
- Levetiracetam 500 mg VO cada 12 horas
- Prednisolonade 35 mg vo cada 24 horas
- Azatioprina 50 mg VO cada 24 horas
- Sucralfato 1 gr VO cada 8 horas