Notes

Luis Eduardo Penagos
Paciente de 30 años hospitalizado por nuestro servicio bajo diagnósticos de:
1. Angina cardiaca atípica en estudio

Paciente solo, refiere sentirse mejor, niega nuevos episodios de dolor torácico, niega cefalea, niega otros síntomas asociados.
SV: TA: 110/67, FR: 18, FC: 60, SpaO2: 94, Peso: 67, Talla: 170, IMC:23. 2

-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos con desdoblamiento del segundo ruido en foco mitral, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal.
-G/U: No evaluado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

PARACLINICOS INSTITUCIONALES
LABORATORIOS
01/04/23 TSH: 1. 23 Cr: 1. 07 Colesterol total: 129 HDL: 41. 9 LDL: 68 Trigliceridos: 99 HbA1c: 5. 1% PT: 16. 1 (Control: 14. 4) INR: 1. 12 PTT: 38. 5 (Control: 33. 7)
31/03/2023 Troponina I 0. 031 / Troponina I control 0. 031
31/03/2023 Amilasa 30, albumina 3. 9, ca ionizado 1. 16, ALT 13. 9, AST 20. 3, Fosforo 3. 87, acido urico 5. 44, FA 56, BT 0. 89 ( BD 0. 26 - BI 0. 63)
30/03/2023 -Hemograma: Leu 5. 66 Neu 4. 22 Lin 1. 00 Hb 18. 8 HTO 51. 9 PLT 203
-K 3. 72
-Creatinina 0. 92 Na 137. 7
-Troponina I 0. 041

IMAGENES
31/03/2023 ECOGRAFIA DE ABDOMEN : Sin alteraciones
31/03/2023 Ecocardiograma transtoracico
1. FUNCION SISTÓDIASTOLICA CONSERVADA DEL VENTRICULO IZQUIERDO FEVI EN REPOSO 58 %
2. FUNCION SISTÓLICA DEL VENTRICULO DERECHO CONSERVADA TAPSE: 25 mm S' 14. CAF 41%
3. PLANOS VALVULARES MITRAL Y AORTICO NORMALES.
4. BAJA PROBABILIDAD DE HIPERTENSION PULMONAR.
5. SIN EVIDENCIA DE TROMBOS NI CORTOCIRCUITO EN EL PRESENTE ESTUDIO.
02/04/2023 Ecocardiograma transtoracico
1. VENTRICULO IZQUIERDO CON FUNCION SISTOLICA CONSERVADA FEVI 59 % Y FUNCION DIASTOLICA NORMAL
2. VENTRICULO DERECHO CON FUNCION SISTOLICA NORMAL
3. BAJA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA HIPERTENSION PULMONAR PSAP 19 MMHG

03/04/2023 TAC de tórax contrastado
1. Nódulo pulmonar solitario menor de 6 mm, inespecífico en el lóbulo inferior izquierdo.
2. Divertículo traqueal.
Resto del estudio dentro de lo límites normales

Paciente de 30 años sin antecedente patológicos hospitalizado por nuestro servicio cuadro de angina cardiaca, al interrogatorio paciente refiere múltiples episodios de dolor torácico sin estudios. A la valoración paciente refiere no presentar nuevos episodios de dolor torácico, niega cefalea u otra sintomatología adicional. Actulamente en adecuado estado general, hemodinamicamente estable, sin signos clinicos de bajo gasto o hipoperfusión, signos vitales en rango de normalidad, no agregados auscultatorios. Paraclínicos con evidencia de troponina de ingreso y a las 6 horas con delta en descenso positivo del 32%, perfil metabolico normal y ECOTT que no evidencia trastorno de la contractibilidad o disfunsión sistolica biventricular, demas paraclinicos sin alteraciones. Servicio de cardiología descarta etiología cardiogenica del dolor torácico por lo que se solicito TAC de torax contrastado; se recibe reporte en donde nodulo pulmonar en especifico segmento basal izquierdo y divertículo traqueal. Ya que no se especifica patología cardiaca o pulmonar susceptible de tratamiento se comentara en revista medica para posibilidad de egreso. Se explica a paciente quien refiere entender y aceptar.

-Hospitalizar por Medicina interna/remitir si no hay camas
-Cabecera 30º
-Dieta normal
-Cateter sellado
-Omeprazol 20 mg VO cada 24 horas
-Heparina no fraccionada 5000 UI subcutáneas c/12h
-Seguimiento por medicina del deporte.
-CSV-AC