Notes

***Respuesta interconsuta por medicia intera***

-Natural: Guepsa santander
-Procedente: Bogota
-Residente: Bogota
-Religión: Catolica
-Escolaridad: Bachiller
-Ocupación: Trabaja en vivero
-Estado civil: Soltera
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: Hijos
-Familiar y teléfono de contacto: Karen Gomez Tavera hija 3194080268
-Calidad de la información: Buena

Motivo de consulta : “Me siento ahogada”

Enfermedad actual: Paciente de 61 años quien ingresa por cuadro cinico de 3 dias de evolución consistente en tos con espectoracion refiere "Fluctua entre hialina y amarilla", congestión nasal, cefalea , desde hace dos días con alzas térmicas no cuantificadas, asociadas a escalofríos, refiere desde esta mañana con disnea por lo que decide consultar al servicio de urgencias. Niega síntomas gastrointestinales, niega síntomas irritativos urinarios, niega cualquier otra sintomatologia.

Revisión por sistema
-Cardiovascular: Niega
-Respiratorio: Niega
Gastrointestinal: gastroenteritis hace una semana
-G/U:Niega
-Osteomuscular: dolor articular nocturno, dolor al despertar pero con el movimiento mejora dolor articular inflamatorioa
-Piel y faneras:
-Síntomas constitucionales: Niega
-Psicológicos: Niega
- Refiere contacto con personas con sintomas respiratorios (hija)

Antecedentes;
-Patológicos: Diabetes mellitus tipo 2 hace
-Farmacológicos: Dapaglifozina 10 mg día
-Quirúrgicos: pomeroy (hace 30 años) columna hernia L5-S2 (hace 11 años)
-Alérgicos: niega
-Tóxicos: cocino con leña durante
-Familiares: papas hta hermanos dm, papá ca escamocelular en cara? hermana ca estomago tío ca escamocelular
-Hospitalizaciones: por antecedentes quirúrgicos
-Traumáticos: niega
-Transfusiones: 2 GRE en el parto
-Esquema de vacunación: 3 pfizer última junio 2023
-Ginecologicos: G3P3A0E0
Pnf: poneroy
Ets: niega

Examen fisico

TA: FC: 75 FR: 20 Sao2: 94%

Cabeza: con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Se evidencia signo de joroba de camillo,, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos,sin soplos, RsRs presentes con estertores basales derechos. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: Abundante paniculo adiposo de predominio central, con estrias blancas, centrales, RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puño percusión bilateral negativa.
-G/U: No evaluado
-Extremidades: simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: Acantosis nigricans a nivel de cuello


Paciente de 61 años con cuadro clínico de infección respiratoria aguda , con alzas térmicas no cuantificadas y cambios en el esputo , quien consulta por disnea asociada .A su ingreso valorada por medicina general quienes solicitan paraclínicos e indican manejo con inhaloterapia con dosis de esteoride IV ,sin embargo ante la persistencia de requerimiento de 02 nos solicitan valoración . Al examen físico paciente sin signos de dificultad respiratoria , con requerimieto de oxigeno por canula nasal , con hallazgo de estertores en base pulmonar derecha , sin otros hallazgos . Paraclínicos con evidencia de leucopenia , sin anemia ni trombocitopenia , dimero d negativo , pcr positiva , azoados normales , troponina negativa , gases arteriales en equilibrio acido base , con trastorno moderado de la oxigenación , hiperlactatemia . Se considera entonces paciente cursando con neumopatia exxposicional exacerbada sobreinfectada por lo cual se inicia cubrimiento antibiótico y se ajusta inhaloterapia, adicionalmente se solicita TACAR para mejor caracterización del parénquima pulmonar . Se explica conducta a paciente quien refiere entender y aceptar.

Paciente de 61 años con diagnosticos de :
1. Neumopatia crónica exacerbada sobreinfectada
2. Diabetes mellitus tipo 2 sin descompensación

Plan
Hospitalizar por medicina interna
Barandas arriba
Oxigeno por canula nasal para saturaciones mayores a 88% **iniciar destete**
Ampicilina sulbactam 3 g iv cada 6 horas .. FI 03/04/23
Enoxaparina 40 mg sc cada 24 horas
Salbutamol 2 puff cada 8 horas
Bromuro de ipatropi 3 puff cada 6 horas
Terapia respiratoria
SS TACAR , hemograma control
Glucometrias cada 8 horas
CSV/AVC