Notes

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RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural:Bogota
-Procedente: Bogota
-Residente:Bogota
-Religión:Cristina
-Escolaridad:Técnico en confección
-Ocupación : cesante
-Estado civil:soltera
-Lateralidad:diestra
-Vive con:hija y nietos
-Familiar y teléfono de contacto: Lady Katerine Martínez 3102125711
-Calidad de la información: buena


MC: ‘’ me dolía el estómago “

EA: paciente femenina de 54 años que asiste por cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en dolor en epigástrio , irradiado a hipocondrio derecho , que se exacerbaba con el consumo de comida alta en grasa , con mejoría con el esomperazol y Milpax .Asociado a nauseas , niega fiebre , niega otra sintomatología .

RXS:

-Cabeza y cuello:cefalea en hemicraneo derecho tipo opresivo , de intensidad 7/10 , mejora con acetaminofen + hidrocodeina
-Tórax:niega dolor toracico , refiere palpitaciones ocasionales , niega disnea , niega tos
-Abdomen: refiere dolor abdominal en epigastrio asociado a diarrea #6 con moco , niega vomito
-G/U:niega síntomas urinarios irritativos
-Osteomuscular: dolor de tipo inflamatorio en articulaciones Interfalangicas bilateral , codo , hombro y rodilla derecha
-Piel y faneras:múltiples lesiones
-Síntomas constitucionales: niega pérdida de peso , refiere astenia , adinamia y niega diaforesis nocturna
-Eefiere somnolencia diurna
-Neurológicos:niega
-Psicológicos:niega


ANTECEDENTES :
-Patológicos: artrosis degenerativa (1990) , EPOC(2009) , IAM (2007) manejado con IPC,SAHOS,miomatosis,TVP ( 2007) , cancer de mamá (2017) manejado con cuadrantectomia 4 quimioterapias y 33 radioterapias ,HTA, AR ???
-Farmacológicos : oxigeno ???, esomeprazol 40 mg cada 12 h , metropolol 50 mg cada 12 h , atorvastatina 40 en la mañana 40 mg en la noche , ribaroxaban 10 mg al dia ,anastrastrazol 1 mg al dia,acetaminofen + hidrocodeina 4 veces al dia , acetaminofen normal , lírica 150 mg cada 12 h , cloroquina 250 al dia
-Quirúrgicos: ostetomia de ganz(2003) , varicosafenectomia , cuadrantectomia * vaciamiento , rinoseptoplastia
-G/U: región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones. que vía fue, qué anestesia se
-Alérgicos: metocarbamol
-Tóxicos: niega alcohol, niega cigarrillo/tabaco , exposición a biomasa
-Familiares: HTA madre ACV
-Hospitalizaciones:
-Traumáticos: niega
-Transfusiones:1 URG
-ETS: en qué fecha y si fue o no tratado, NPS:, IVS:, usa o no usa método de barrera, prefere
Ginecológicos: G1C1A (poner si fue antes o después de la 10 semana)M, FUP(parto):, FUM: Menarquia: 12 años , Ciclos:irregulares , Método anticonceptivo: pomeroy , FUMamografía (si es mayor de 50), FUC(Citología):
-Esquema de vacunación: COVID 3 dosis sinovac

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC:65 T°: , SpaO2:91 , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.
T4 1.26