Notes

RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural: bogota
-Procedente: bogota
-Residente:bogota
-Religión: católico
-Escolaridad:
-Ocupación cesante, funcionario bancario (si es cesante, poner labor previa entre paréntesis):
-Estado civil: casado
-Lateralidad: derecha
-Vive con: esposa Vilma luz arda 3168419461
-Familiar y teléfono de contacto:
-Calidad de la información:

*****Poner Cronología en TODOS los pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARSCOV2:
-Fecha de vacunación, marca y número de dosis:
-Fecha de inicio de síntomas:
-Fecha de toma de Ag:
-Fecha de toma de RTPCR:
-Fecha de ingreso a otra IPS:
-Fecha de ingreso al HSJ:
-Fecha de ingreso a UCI HSJ:
-Fecha de intubación:
-Fecha de extubación:
-Fecha de egreso de UCI:

*****Poner Marcadores de severidad en TODOS los pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARSCOV2:
-PCR: elevado >4.18 mg/dl
-Linfopenia: elevado si <800 10³U/l
-DD: elevado si >1000 ng/ml
-Ferritina: elevado si >723 ng/ml
-LDH: elevado si >353 U/l
-Troponina I: elevado si >11ng/l

MC: ‘’Escribir lo que dice el paciente, ojalá sólo el síntoma principal (Ideal menos de 3 palabras)’’.

EA: Desglosar las 8 características del MC (Localización, cronología, severidad/progresión, extensión/propagación, desencadenantes, atenuantes, síntomas asociados, respuesta a medicamentos).

RXS: De obtener al interrogatorio algo positivo, desglosarlo igual que en la EA.

-Cabeza y cuello:
-Tórax:
-Abdomen:
-G/U:
-Osteomuscular:
-Piel y faneras:
-Síntomas constitucionales:
-Neurológicos:
-Psicológicos:


ANTECEDENTES :
-Patológicos: diabetes hace 5 años
-Farmacológicos: poner forma farmacéutica, dosis y frecuencia.
-Quirúrgicos: ferectomia 2019, hematoma 2016, RTUP 2019 .
-Alérgicos: niega
-Tóxicos: dos cigarrillos al día por 2 años, alcohol social
-Familiares: ca páncreas padre, ca gastrico hermano mayor
-Hospitalizaciones: énfasis en última hospitalización describiendo duración, área de ubicación y uso o no de antibióticos.
-Traumáticos: por qué se causó, en qué fecha y qué manejo que se dio.
-Transfusiones: Poner la causa, año de primera y última e idealmente qué hemoderivado fue.
-ETS: en qué fecha y si fue o no tratado, NPS:, IVS:, uso o no de método de barrera, preferencia sexual.
-Ginecológicos: GPECAM, FUP(part):, FUM(menstruación):, Menarquia:, Ciclos:, Método anticonceptivo:, FUMamografía (si es mayor de 50), FUC(Citología):
-Esquema de vacunación: 4 dosis COVID aztrasena

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: , T°: , SpaO2: , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

ANÁLISIS:
No repetir EA, solo poner lo positivo de la EA, RXS, ANT y EF, haciendo un resumen coherente que justifique su IDX.
Se da consejería de dieta, ejercicio y estilos de vida saludable.
Se brinda la información y se aclaran dudas a paciente y a familiar ( Diligencie nombre y parentesco ), quienes refieren entender y aceptar.



DIAGNÓSTICOS (Debe ser completo, decir si está controlado y compensado, además de tener todos los SCORES actualizados):
El principal (por el que consultó)
Dx secundarios
Dx previos

PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas, en ambulancia medicalizada si requiere UCI
-Si requiere aislamiento o no
-Si requiere posición de cabecera o pronación o barandas arriba
-Si requiere acompañante permanente
-Dieta específica para cada paciente
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado o LEV
-Medicamentos IV, si es corticoide/antiparasitario/antibiótico poner FI:.
-Medicamentos SC, usualmente tromboprofilaxis, dependiendo de función renal
-Medicamentos orales, gastroprotección, reconciliación farmacológica, etc
-Medicamentos inhalados, especificar si es oral o nasal y si es oral escribir (solicitar) que debe ser por inhalocámara adulto
-Si requiere indicaciones específicas por enfermería
-Si requiere interconsultas
-Si requiere laboratorios o imágenes
-Lo que tiene pendiente
-CSV-AC

*****Paraclínicos a solicitar en TODOS los pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARSCOV2: Rx de tórax o TACAR (solo si no hay alta probabilidad de neumonía por COVID en Rx), EKG de 12 derivaciones, Antígeno, RT-PCR para SARSCOV2 (Excepto si el Ag es positivo), panel viral, PCR, DD, LDH, hemograma, troponina, ferritina, bilirrubinas, ALT, AST, BUN, creatinina, sodio, potasio, cloro, calcio automatizado, albúmina, calciferol, gases arteriales con lactato, glucosa, PT, PTT, BHCG (si es mujer en edad fértil), Hb1Ac (si paciente era DM2 no insulinorequiriente o tiene una glucemia >140), TSH (si paciente tiene antecedente de tiroidopatía, arritmia cardíaca, falla cardíaca descompensada o sobrepeso/obesidad).

***** ICS a solicitar en TODOS los pacientes con sospecha o confirmación de infección por SARSCOV2: Terapia respiratoria con incentivo, Terapia Física, Psicología, Nutrición, Terapia Ocupacional (Excepto pacientes en estupor o coma) y Medicina del deporte (Excepto pacientes en estupor o coma y/o pacientes en MNR>8L, CNAF o IOT