Notes

KAREN LORENA
RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural:Soacha
-Procedente: Bogota
-Residente:Bogota
-Religión:ninguna
-Escolaridad:primaria
-Ocupación : niega
-Estado civil:soltera
-Lateralidad:Diestra
-Vive con:
-Familiar y teléfono de contacto: Amali perdomo 7198549
-Calidad de la información: buena


MC: ‘’Me intenté suicidar “

EA: Paciente femenina de 29 años de edad que ingresa por intento de suicido realizando cortes en antebrazos , espalda y cuello , con ideas suicidas desde hace 8 meses , sin intentos Suicidios previos

RXS: De obtener al interrogatorio algo positivo, desglosarlo igual que en la EA.

-Cabeza y cuello:cefalea holocranena tipo punzada de intensidad 7/10
-Tórax:niega dolor torácico precordial tipo punzada de intensidad 5/10 , niega palpitaciones
-Abdomen: niega dolor abdominal , niega vomito , niega diarrea
-G/U:síntomas urinarios irritativos
-Osteomuscular:niega
-Piel y faneras:niega
-Síntomas constitucionales: pérdida de peso pero por hiporexia , astenia , adinamia y refiere diaforesis nocturna
-Neurológicos:niega
-Psicológicos:ideas de suicidio previo


ANTECEDENTES :
-Patológicos: depresión y ansiedad , miomatosis
-Farmacológicos : 20 gotas de clonazepam al dia
-Quirúrgicos: cesáreas y pomeroy
-G/U: región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones. que vía fue, qué anestesia se
-Alérgicos:
-Tóxicos: niega alcohol, cigarrillo/tabaco 2 al día por 18 años , SPA marihuana varías veces a la semana
-Familiares: niega
-Hospitalizaciones: intentó de suicidio lesión en el cuello
-Traumáticos: niega
-Transfusiones: niega
-ETS: en qué fecha y si fue o no tratado, NPS:, IVS:, usa o no usa método de barrera, prefere
Ginecológicos: G2C2V2A (poner si fue antes o después de la 10 semana)M, FUP(parto):, FUM:01-04-23, Menarquia: 12 años , Ciclos:irregulares , Método anticonceptivo: pomeroy , FUMamografía (si es mayor de 50), FUC(Citología):
-Esquema de vacunación: COVID 2 dosis no recuerda

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: , T°: , SpaO2: , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.