Notes

Laura Milena Cuerva Martínez
RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
-Natural: Bogotá
-Procedente: Bogotá
-Residente: Soacha
-Religión: Católica
-Escolaridad: Bachiller (grado 11°)
-Ocupación: Teletrabajo
-Estado civil: Soltera
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: madre
-Familiar y teléfono de contacto: Martha Lucía Martinez (3203203856)
-Calidad de la información: Buena

MC: ‘’No me siento bien’’.

EA: Paciente femenina de 22 años de edad con antecedente de purpura trombocitopenica e idiopática, lupus eritematoso sistémico, hipotiroidismo y bocio tiroideo, quien ingresa por cuadro clínico de 6 días de evolución consistente en aparición intermitente de petequias generalizadas en cuerpo, asociado a prurito, mareo, diaforesis diurna, alteración del sueño y apetito, niega alzas térmicas, sangrado u otra sintomatología adicional.

Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello: mareo
-Tórax: Niega
-Abdomen: Niega
-G/U y gastrointestinal: episodios de deposiciones liquidas intermitente sin moco o sangre
-Osteomuscular: Niega
-Piel y faneras: Petequias en abdomen, dorso, tórax y miembros inferiores
-Síntomas constitucionales: Diaforesis diurna
-Neurológicos: Alteración del sueño
-Psicológicos: Niega

ANTECEDENTES :
-Patologicos: púrpura trombicitopenica e idiopatica (7 años) Lupus eritematoso sistemico (hace 7 años) , hipotiroidismo (2 años), bocio tiroideo (1 año)
-Farmacológicos: prednisolona 7 tabletas diarias de 5 mg, Aziatropina 50 mg cada dia 1 tableta, metimazol 5 mg 8 tableta diarias, proponolol 2 tabletas diarias, levotiroxina 2 tabletas diarias, anticoagulante no recuerda el nombre 7.5 diario,
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Niega
-Familiares: mama queratodermia palmo plantar, abuela materna diabetes mellitus
-Hospitalizaciones:
19/01/2022-16/01/2022 poliautomonidad y enfermedad de graves?
16/03/2022-28/03/2022 trombocitopenia grave que requirió infusión de hemoderivados, pulso de corticoides y ahora en manejo con rTPO
25/04/2022-10/05/2022 por trombosis de los senos venosos durales extensa
-Traumáticos:caida hace 2 años por disminucion de la densidad osea
-Transfusiones: En dos anteriores hospitalizaciones.
-ETS: Niega
-Ginecológicos: menarquia: 12 años, vida sexual: no, anticonceptivo: implante subdermico, FUR 10 marzo 2023

Laboratorios
04/04/2023
-TSH 0.000 (0.350-4.940).
-PTT 38.3/33.7 (23.6-34.8)
-PT 18.4/14.4 (11.7-15.3)
-INR 1.28
-BUN 15.36 (6.0-20.0) Creatinina 0.31 (0.55-1.02)
-Uroanalisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad > 1.030; Ph 6.0; Cel. epiteliales escasas; Cel altas escasa; leucocitos 0.-5 xc resto del examen negativo
-Hemograma: Leu 5.73 (4.50-11.0) Neu 2.19 (2.00-7.15) Lin 2.86 (1.16-3.18) Hb 15.6 HTO 45.2 PLT 144 (186-353)

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: 118/64 , FR: 20, FC: 128, SpaO2: 94, Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados limitados por presencia de bocio de 10 cm no doloroso a la palpación, sin soplos, sin adenomegalias, sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal, petequias en flanco izquierdo
-G/U: No evaluado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados -Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas
-Piel y faneras: Presencia de petequias en doros izquierdo, torax, abdomen y miembros inferiores

ANÁLISIS:
No repetir EA, solo poner lo positivo de la EA, RXS, ANT y EF, haciendo un resumen coherente que justifique su IDX.
Se da consejería de dieta, ejercicio y estilos de vida saludable.
Se brinda la información y se aclaran dudas a paciente y a familiar ( Diligencie nombre y parentesco ), quienes refieren entender y aceptar.


DIAGNÓSTICOS (Debe ser completo, decir si está controlado y compensado, además de tener todos los SCORES actualizados):
El principal (por el que consultó)
Dx secundarios
Dx previos

PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas, en ambulancia medicalizada si requiere UCI
-Si requiere aislamiento o no
-Si requiere posición de cabecera o pronación o barandas arriba
-Si requiere acompañante permanente
-Dieta específica para cada paciente
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado o LEV
-Medicamentos IV, si es corticoide/antiparasitario/antibiótico poner FI:.
-Medicamentos SC, usualmente tromboprofilaxis, dependiendo de función renal
-Medicamentos orales, gastroprotección, reconciliación farmacológica, etc
-Medicamentos inhalados, especificar si es oral o nasal y si es oral escribir (solicitar) que debe ser por inhalocámara adulto
-Si requiere indicaciones específicas por enfermería
-Si requiere interconsultas
-Si requiere laboratorios o imágenes
-Lo que tiene pendiente
-CSV-AC