Notes

Luis Rubiano
-Natural: Bogotá
-Procedente: Bogotá
-Residente: Bogotá
-Religión: Católico
-Escolaridad: Profesional
-Ocupación: Profesor de música e idiomas
-Estado civil: Soltero
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: hermana
-Calidad de la información: MALA

MC: " Está sangrando por la sonda y somnolencia “

EA: Paciente masculino de 78 años de edad quien ingresa a servicio de urgencias traído por ambulancia de emermedica por cuadro clínico de 8 horas de evolución consistente en hematuria, asociado a palidez mucocutanea , astenia y somnolencia. Refiere auxiliar de enfermería a cargo paciente antecedente de hospitalización institucional por antecedente de cáncer de próstata metastasico con anemia secundaria, con requerimiento de transfusión, donde se presentan picos febriles como evento adverso.Niega otros síntomas asociados en el momento

Revisión por sistemas :
-Neurológico : niega cefalea
-Tórax : niega dolor torácico , niega disnea , niega palpitaciones , tos húmeda
-Abdomen : niega dolor abdominal , niega vomito , refiere ausencia de deposiciones desde hace 5 días con uso de PEG
-Genitourinario : niega síntomas urinarios irritativos
-Constitucionales : niega astenia , niega adinamia , diaforesis nocturna
-Osteomuscular : niega
-Piel : niega

Antecedentes :
-Patológicos: Cáncer de próstata metastasico a óseo ( hace 6 años) Tratado con QMT y RDT se desconoce esquema, Anemia ferropenica hace 6 años, BARTHEL 0/100 ECOG4 desde septiembre 2022, hipertensión arterial hace 3 años, hipotiroidismo primario no reconoce fecha de diagnóstico .
-Farmacológicos: Levotiroxina 75 mcg días impares y 50 mcg días pares, hidromorfona 2. 5 mg cada 12 horas, acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas, levomepromazina 2 gotas en la noche, amlodipino 5 mg vo según cifras de TA, pregabalina 150 mg vo día, sulfato ferroso 300 mg vo día( estos días no se ha administrado ) , picosulfato de sodio vo cada 24 h , levofloxacina 500 mg cada 24 h por 10 días (FI )
-Quirúrgicos: RTC cadera derecha por fractura patológica y artrodesis izquierda ( oct 2022 )
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Niega tabaquismo y alcohol social , niega exposición a biomasa
-Hospitalizaciones: por transfusiones
-Traumáticos: Fractura patológicos en el 2022
-Transfusiones: Múltiples por anemia, ultima 2UGRE 17. 3. 23
-Esquema de vacunación: No aporta carnet.

EXAMEN FISICO :
Paciente en regulares condiciones generales , no interactúa con el medio, no cumple ordenes, somnolencia
TA1115/42 , FC 72 , saturación 97 , FR 18
-Cabeza: Normo céfalo, isocoria normo reactiva a la luz, conjuntivas anictéricas, palidez mucocutanea generalizada , mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones
-Cuello: Simétrico, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normo expansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal
-G/U: no valorado .
-Extremidades: Simétricas, atróficas, edema grado 2 en extremidades inferiores no artralgias, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: somnoliento , desorientado en las 3 esferas

Laboratorios :
04/04/2023
gases arteriales : PH 7.389 , PCO2 32.4 , PO2 67.7 , HCO3 19.1 , BEE -5.1 , SO2 91.9 ,
HEMOGRAMA LEUCOS 8. 74 NEUTROFILOS 77. 3 HGB 7. 0 HTO 21. 8 VCM 89.3 HCM 28.7 PLAQUETAS 189. 000
´T 16. 7 PTT 46. 8 BUN 46. 4 MAGNESIO 1. 88 CLORO 111 POTASIO 6. 33 SODIO 135 FOSFATSA ALACLAINA 477 BT 0. 49 BD 0. 23 TGO 17. 4 TGP< 6. 0 CREATININA 1.87
Análisis ; Paciente masculino de 78 años de edad con antecedente de cancer de próstata con metástasis ósea y anemia ferropemica secundaria a hematuria .Asiste el día de hoy por ccuadro clínico de 8 horas de evolución consistente en hematuria , somnoliencia y palidez mucocutanea . En el momento paciente estable hemodinámica mente , a febril , hidratado , sin signos de dificultad respiratoria , sin signos de irritación peritoneal .Cuenta con paraclinicos de ingreso con hemograma sin leucocitosis , sin neutrofilia , anemia microcitica , hipo crómica con requerimiento de transfusión de 1 UGR , híperkalemia , elevación de la función renal , función hepatica conservada , electrocardiograma normal .por lo anterior se inicia manejo con soluciones repolarizantes y resinas de intercambio iónico para la hiperkalemia