Notes

jose Rubiano
-Natural: Bogotá
-Procedente: Bogotá
-Residente: Bogotá
-Religión: Católico
-Escolaridad: Se desconoce
-Ocupación: Hogar
-Estado civil: Casado
-Lateralidad: Se desconoce
-Vive con: hija y enfermera
-Calidad de la información: MALA

MC: " Esta sangrando y esta pálido "

EA: Paciente masculino de 78 años de edad quien ingresa a servicio de urgencias traído por ambulancia de emermedica por cuadro clínico de 8 horas de evolución consistente en hematuria, asociado a palidez mucocutanea y astenia. Refiere auxiliar de enfermería a cargo paciente antecedente de hospitalización institucional por antecedente de cáncer de próstata metastasico con anemia secundaria, con requerimiento de transfusión, donde se presentan picos febriles como evento adverso.Niega otros síntomas asociados en el momento

Revisión por sistemas :
-Neurológico : niega cefalea
-Tórax : niega dolor torácico , niega tos , niega disnea , niega palpitaciones
-Abdomen : niega dolor abdominal , niega nauseas , niega vomito
-Genitourinario : niega síntomas urinarios irritativos
-Constitucionales : niega astenia , niega adinamia, niega perdida de peso , niega diaforesis nocturna
-Osteomuscular : niega
-Piel : niega

Antecedentes :
-Patológicos: Cáncer de próstata metastasico a óseo ( hace 6 años) Tratado con QMT y RDT se desconoce esquema, Anemia ferropenica hace 6 años, BARTHEL 0/100 ECOG4 desde septiembre 2022, hipertensión arterial hace 3 años, hipotiroidismo primario no reconoce fecha de diagnostico.
-Farmacológicos: Levotiroxina 75 mcg días impares y 50 mcg días pares, hidromorfona 2. 5 cada 8 horas, acetaminofén 1 gr vo cada 8 horas, levomepromazina 2 gotas en la noche, amlodipino 5 mg vo según cifras de TA, pregabalina 150 mg vo día, sulfato ferroso 300 mg vo día, picosulfato de sodio vo cada 24 horas.
-Quirúrgicos: RTC cadera derecha por fractura patológica y artrodesis izquierda ( oct 2022 )
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: No identifica
-Hospitalizaciones: por transfusionales
-Traumáticos: Niega
-Transfusiones: Múltiples por anemia, ultima 2UGRE 17. 3. 23
-Esquema de vacunación: No aporta carnet .

EXAMEN FISICO :
Paciente en regulares condiciones generales , no interactúa con el medio, no cumple ordenes, somnolencia
-Cabeza: Normo céfalo, con simetría facial, isocoria normo reactiva a la luz, conjuntivas anictéricas, palidez mucocutanea generalizada , mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones
-Cuello: Simétrico, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normo expansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puño percusión bilateral negativa.
-G/U: no valorado .
-Extremidades: Simétricas, atróficas, sin edemas, no artralgias, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: somnoliento

Laboratorios :
04/04/2023
gases arteriales : PH 7.389 , PCO2 32.4 , PO2 67.7 , HCO3 19.1 , BEE -5.1 , SO2 91.9 ,
HEMOGRAMA LEUCOS 8. 74 NEUTROFILOS 77. 3 HGB 7. 0 HTO 21. 8 PLAQUETAS 189. 000
´T 16. 7 PTT 46. 8 BUN 46. 4 MAGNESIO 1. 88 CLORO 111 POTASIO 6. 33 SODIO 135 FOSFATSA ALACLAINA 477 BT 0. 49 BD 0. 23 TGO 17. 4 TGP< 6. 0 CREATININA 1.87
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