Notes

Natural: Espinal Tolima
Procedente: Bogotá
Residente: Bogotá
Ocupación: Confección - servicios generales (ahora pensionada)
Lateralidad: Diestra
Religión: Católica
Vive en: Hogar geriátrico
Acompañante: Saul Vasquez (Hijo)
Información: Buena

MC: "traslado"

Paciente femenina de 97 años con cuadro clínico de 1 mes de evolución consistente en trauma en cara lateral de pierna derecha en región medial con posterior equimosis y aparición de dos ulceras, asociado a sangrado escaso a quien le realizarón , quien actualmente se encuentra bajo hospitalización por el servicio de cirugía plástica escarectomia de tejido desvitalizado interconsulta el servicio de medicina interna para acompañamiento y se realiza cubrimiento antibiótico con Linezolid 600mg IV cada 12 horas.

Antecedentes:
- Patológicos: Hipertensión arterial crónica, Alzheimer, EPOC oxigenorequiriente, hipotiroidismo en suplencia, artrosis
- Farmacológicos: Enalapril 20mg cada 12h, losartan 50 mg cada, levotiroxina 25 mcg cada 24h, rivastigmina 18mg cada 24h, escitalopram 20mg cada 24h, quetiapina 100 mg cada 24h, levomepromazina 2 gotas cada 24h, bisacodilo 5mg cada 24 h.
- Alergicos: Niega
- Quirurgicos: Histerectomia, reemplazo de cadera
- Hospitalizaciones: Niega
- Traumatologicos: Niega
- Trasfusionales: Niega
- Toxicologicos: Niega tabaquismo activo o pasivo, niega alcohol, exposicion a biomasa
- Inmunizaciones: 4 dosis de covid (sinovac)
- Familiares: Niega

Revisión por sistemas
C/C: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas normocromicas, mucosa oral humeda sin lesiones, cuello movil simetricos, no adenopatias, no adenomegalias, no ingurgiutacion yugular.
TORAX: Simetrico, normoexpansible, ruidos cardiacos ritmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes sin agregados.
ABDOMEN: Blando depresible no doloroso a la palpacion, no masas no megalias, no signos de irritacion peritoneal
EXTREMIDADES: Miembro inferior derecho con curacion con gasas furacinadas, algodon laminado, vendaje elastico, con estigmas de sangrado, sin presencia de sangrado activo, con llenado capilar menor a 2 seundos, pierna izquierda sin edema, sin lesiones, llenado capilar de 2 segundos
NEUROLOGICO: Alerta, desorientada en tiempo

Laboratorios
31/03/23: Hemograma: Leucos 8780, N 6430, L 1230, hb 12. 1, hto 34. 9, plt 319000. Creat 0. 98 glicemia 125mg/dL
01/04/2023:
- Cl: 95. 11 Na: 126. 4 K: 5. 19, Gluco: 71, PCR: 18. 2, creatinina: 0. 92, BUN: 22. 79, Cueadro Hemático: Leucos: 8580, N: 6060, Linfos: 1540, Hb: 11. 8 HTO: 34, PLQ: 310.

Análisis
Paciente de 91 años de edad con antecedente de HTA sistémica controlada, enfermedad de Alzheimer, hipotiroidismo en suplencia y neuropatía exposicional, quien se encuentra hospitalizada por contexto de celulitis posttraumática de pierna derecha en manejo por parte del servicio de cirugía plástica. Al examen físico paciente alerta, hidratada, desorientada en tiempo, RsRs y RsCs sin agregados, sin soplos, con presencia de curación en miembro inferior derecho en el momento sin presencia de sangrado activo, sin signos de infección local o sistémica que se encuentra con vendaje. En el momento paciente en compañía de su hijo quien niega picos febriles, refiere mejoría de herida, paciente impresiona buena modulación del dolor. Hoy día 1 de manejo antibiótico con Linezolid con adecuada evolución clínica por el momento continuar igual manejo médico, continuar con servicio de tratante (servicio de cirugía plástica). Se explica a familiar y paciente refieren entender y aceptar manejo.