Notes

RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural: san Roque Antioquia
-Procedente: ricaute cundinamfava
-Residente:
-Religión: Católica
-Escolaridad: Licencia de ciencias sociales
-Ocupación hace 8 años cesante (si es cesante, poner labor previa entre paréntesis):
-Estado civil: soltera
-Lateralidad: diestra - Zurda
-Vive con: Hermana
-Familiar y teléfono de contacto: Ligia Margarita 3186560726
-Calidad de la información:

MC: ‘’Escribir lo que dice el paciente, ojalá sólo el síntoma principal (Ideal menos de 3 palabras)’’.

EA: Desglosar las 8 características del MC (Localización, cronología, severidad/progresión, extensión/propagación, desencadenantes, atenuantes, síntomas asociados, respuesta a medicamentos).



RXS: De obtener al interrogatorio algo positivo, desglosarlo igual que en la EA.

-Cabeza y cuello:
-Tórax:
-Abdomen:
-G/U:
-Osteomuscular:
-Piel y faneras:
-Síntomas constitucionales:
-Neurológicos:
-Psicológicos:


ANTECEDENTES :
-Patológicos: Hipertensión (DX 2023)


Poner el año del diagnóstico, EJ: EPOC oxigenorequiriente GOLD D, Dx: 2019. NO olvidar poner si tuvo COVID y en qué fecha y si fue o no sintomático y qué severidad.
-Farmacológicos: poner forma farmacéutica, dosis y frecuencia.
-Quirúrgicos: histerectomia hace 2 años , cataratas, apendicectomía (hacer 9 años)

Poner en qué año fue, por qué razón fue la cirugía, que vía fue, qué anestesia utilizó y si hubo o no complicaciones.
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Niega
-Familiares: Madre con Ca pulmón, hermana con diabetes y HTA
-Hospitalizaciones: énfasis en última hospitalización describiendo duración, área de ubicación y uso o no de antibióticos.
-Traumáticos: 20 años se cayó de una es celta y fractura de columna (requirió de manejo quirúrgico)
-Transfusiones: ayer 2 bolsas
-ETS: en qué fecha y si fue o no tratado, NPS:, IVS:, uso o no de método de barrera, preferencia sexual.
-Ginecológicos: GPECAM, FUP(part):, FUM(menstruación):, Menarquia:, Ciclos:, Método anticonceptivo:, FUMamografía (si es mayor de 50), FUC(Citología):
-Esquema de vacunación: poner si PAI está completo y en el adulto mayor de 65 años preguntar COVID, Pneumococo, Influenza y Varicela Zoster.

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: , T°: , SpaO2: , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.

-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

ANÁLISIS:
No repetir EA, solo poner lo positivo de la EA, RXS, ANT y EF, haciendo un resumen coherente que justifique su IDX.
Se da consejería de dieta, ejercicio y estilos de vida saludable.
Se brinda la información y se aclaran dudas a paciente y a familiar ( Diligencie nombre y parentesco ), quienes refieren entender y aceptar.