Notes

Carlos Jiménez Caballero
RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
-Natural: Girardot
-Procedente: Bogotá
-Residente: Bogotá
-Religión: Católica
-Escolaridad: Bachiller (grado 11°)
-Ocupación independiente
-Estado civil: Casado
-Lateralidad: Diestro
-Vive con: Esposa
-Familiar y teléfono de contacto: Nancy Sanchez (3222361736)
-Calidad de la información: Buena - demandante

MC: ‘’Me tome un matrimonio y me brote’’.

Paciente masculino de 54 años de edad quien ingresa por cuadro crónico de aproximadamente 1 año de evolución consistente en aparición de maculas hiperpigmentadas eritematosas, con bordes regulares, no sobrelevados, no descamativos, que iniciaron en cuello y se generalizaron en todo el cuerpo asociado a prurito, niega fiebre u otra sintomatología adicional.

Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello: Niega
-Tórax: Niega
-Abdomen: Niega
-G/U: Niega
-Osteomuscular: Niega
-Piel y faneras: Niega
-Síntomas constitucionales: Niega
-Neurológicos: Niega
-Psicológicos: Niega


ANTECEDENTES :
-Patológicos: Niega.
-Farmacológicos: Niega.
-Quirúrgicos: Apendicetomía hace 30 años
-Alérgicos: Niega .
-Tóxicos: Ex tabaquismo por 5 año (4 cigarrillos al día IPA 1)
-Familiares: Niega
-Hospitalizaciones: Niega
-Traumáticos: Niega
-Transfusiones: Niega
-Esquema de vacunación: 2 dosis Pfizer

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: 96/44 , FR: 18, FC: 65 , T°: 36 , SpaO2:96
-Cabeza: Normocéfalo, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones, con maculas hiperpigmentadas en cara de bordes definidos
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas, con maculas hiperpigmentadas con presencia de acantosis nigricans
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación, Maculas hiperpigementdas de bordes definidos, que respetan zona de hipocondrio derecho
-G/U: No evaluado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, con maculas hiperpigmentadas de bordes definidos.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas
-Piel y faneras: Múltiples zonas con hiperpigmetanción generalizada en cuerpo, con bordes definidos, no sobrelevada, no descamativo.

Laboratorios
02/04/2023
-PCR 104.78
-BUN 14.95 Creatinina 0.86
-Hemograma: Leu 4.67 Neu 3.68 Linf 0.63 Hb 16.3 HTO 46.8 PLT 181

ANÁLISIS:
Paciente masculino de 54 años de edad ya conocido por nuestro servicio, quien ingresa por cuadro crónico consistente en aparición de maculas hiperpigementadas violáceas, generalizadas, no descamativas, pruriginiosas y eritematosas, sin otra sintomatología adicional. Como antecedente de importancia paciente tiene hospitalización del 12/04/2022 en la cual dan egreso con biopsia de piel (paciente refiere no realizarla), esteroide tópico por 1 semana y ungüento emoliente con citas control las cuales el paciente no realizo. En el momento cuenta con hemograma en rango de normalidad, PCR positiva, azoados normales. Por ser un cuadro crónico no se beneficia de terapia intrahospitalaria por lo cual se decide dar egreso con biopsia de piel, esteroide tópico y ungüento emoliente, con cita control para seguimiento de lesiones. Se explica claramente la conducta a seguir a paciente quien refiere entender y aceptar.


DIAGNÓSTICOS
1. Dermatosis pigmentaria cronica, a estudio
2. Desacondicionamiento fisico


PLAN:
-Egreso
-Biopsia de piel prioritaria ambulatoria (860102)
-Estudio de coloración básica (898101)
-Betametasona crema 0.05% aplicar cada 12horas en lesiones de piel por una semana y suspender
-Ungüento emoliente: aplicar en toda piel mínimo dos veces al día hasta control
-Cita control por dermatología en 1 mes
-Cita control con medicina interna en 1 mes
-Signos de alarma y recomendaciones (presencia de fiebre, alteración del estado de conciencia, prurito que no mejore con nada, edema, sangrado por lesiones)