Notes

LAURA DANIELA

Paciente de 24 años con diagnósticos de

S/ Paciente refiere sentirse mejor, con persistencia de cefalea aunque en menor intensidad y náuseas, con adecuado patrón de sueño, tolerando vía oral.

Objetivo: Se valora paciente en posición de sedestación en habitación, en compañía de la pareja
-Porte: adecuado para el contexto hospitalario
-Actitud: amable
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euprosexica
-Pensamiento: lógico, coherente, curso sin alteración, niega ideas de muerte o suicidio activas.
-Afecto: mejor modulado
-Sensopercepción: sin actividad alucinatoria
-Lenguaje: eulálica
-Conducta Motora: Euquinética
-Memoria: conservada
-Alimentación: tolera vía oral
-Sueño: anoche buen patrón de sueño
-Inteligencia: impresiona promedio
- Juicio y raciocinio: conservado
-Introspección: parcial
-Prospección: en elaboración

Paciente hospitalizada en contexto de cefalea secundaria a meningoencefalitis viral por varicela zoster en manejo por neurología, en seguimiento por trastorno mixto ansiedad y depresión, en el momento con mejor modulación afectiva, aún con persistencia de cefalea por lo que neurología planea realizar punción lumbar de control, por ahora continua manejo instaurado, atentos a evolución clínica.

Plan de manejo
Venlafaxina 225 mg /día
Quetiapina 100 mg VO noche
Acompañamiento por Psiquiatría

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MARIAN MARGARITA

*Evolución Psiquiatría**
Instructor: Dr Carlos Rodríguez
Residente: Leidy Diaz N
Interna: Laura Acosta

Paciente de 43 años con diagnóstico de:
1. Lupus eritematoso sistémico (Dx 2017)
1. 1 Dominio renal síndrome nefrótico, nefritis lúpica
1. 2 Dominio cutáneo raynaud
1. 3 Dominio hematológico leucopenia y anemia
1. 4 Dominio articular poliartritis de pequeña junta
2. Trastorno del sueño

S: Paciente en el momento sin acompañante, refiere adecuado patrón de sueño anoche, tolerando la vía oral.

Objetivo: Se valora paciente en posición de decúbito, en cama de habitación, sin acompañante.
-Puerta: Acorde a contexto hospitalario
-Actitud: de amabilidad
-Consciencia: Consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euproséxica
-Pensamiento: Lógico, coherente, sin ideas delirantes, niega ideas de muerte o suicidio
-Afecto: modulado
-Sensopercepción : sin alteración
-Lenguaje: eulálica
-Conducta motora: euquinética
-Memoria: conservada
-Alimentación: sin alteración
-Sueño: con mejor patrón de sueño
-Inteligencia: impresiona promedio
-Juicio y raciocinio: conservado
-Introspección: buena
-Prospección: en elaboración

Paciente de 43 años con diagnósticos descritos en seguimiento por medicina interna y nefrología, en seguimiento por trastorno del sueño en manejo con quetiapina, el día de hoy refiere adecuado patrón de sueño con ajuste farmacologico realizado el día de ayer. Por el momento se continua seguimiento atentos a evolucion, se explica la conducta de un paciente.

Plan de manejo: Quetiapina 25 mg vía oral cada noche (Administrar a las 6 pm) ** aumento 11/04/23
Seguimiento por psiquiatría

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Katalina


** Evolución Psiquiatría ***
Residente: Leidy Diaz N
Instructor: Dr Pablo Chalela
Interna: Laura Acosta

Paciente de 19 años con diagnósticos de:
Episodio psicótico agudo
Déficit cognitivo leve
Antecedente de parálisis cerebral?
Código blanco

S: Paciente en compañía de familiar, quien refiere verla más tranquila, no nuevos episodios de agitación psicomotora, tolera adecuadamente la vía oral.

Objetivo: Se valora
paciente en camilla de habitación en trauma, en compañía de la madre.
Porte: acorde a contexto
Actitud: Pueril
Conciencia: consciente, alerta
Orientación: orientada en persona, parcialmente orientada en tiempo y espacio
Atención: hipoproséxica
Pensamiento: ilógico, coherente, persiste con ideas delirantes de grandeza, niega ideas de muerte o de suicidio. Afecto: expansivo, por momentos irritable
Sensopercepción: en el momento no impresiona actividad alucinatoria
Lenguaje: con tendencia a la logorrea
Conducta motora: con tendencia a la inquietud motora
Memoria: conservada
Inteligencia: inferior al promedio por antecedente descrito
Juicio y raciocinio: delirante
Introspección nula
Prospección incierta.

Paciente de 19 años con antecedente de déficit cognitivo leve y parálisis cerebral, en hospitalización en contexto de presunto código blanco, cursando con primer episodio psicótico agudo, en el momento un poco más tranquila, sin embargo persiste con ilogicidad de pensamiento,ideas delirantes, no ha presentado nuevos episodios de agitación,fue aceptada en Np-medical sin embargo madre no está de acuerdo con sitio de remisión, se realiza intervención, la madre hablará en referencia, por ahora continua manejo instaurado, a espera de definir remisión a USM.

Plan
Remisión a USM
Risperidona 1 mg vo cada 12 horas
Difenhidramina 50 mg VO/ noche Acompañamiento permanente
Vigilar por riesgo de: auto y heteroagresión y fuga
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ROBINSON

Interconsultas Psiquiatría

*** Respuesta a Interconsulta Psiquiatría ***


Interna: Laura Acosta
Residente: Leidy Díaz N.
Instructor: Dr Carlos Rodríguez

Natural: Tolíma
Procedente: Bogotá
Escolaridad: Bachillerato completo
Ocupación: Pintor
Religión: Creyente
Estado Civil: Unión libre
Vive con: Esposa e hijo
Acompañante: Pareja

Antecedentes:
- Patológicos: Niega
- Farmacológicos: Escitalopram 10 mg/día, Lorazepam 0.5 mg cada 12 horas, Levomepromazina 25 mg 0-0-2 suspendido desde octubre 2022,
- Alérgicos: niega
- Toxicológicos:
Consumo desde los 15 años alcohol en un inicio social con exacerbación en la iglesia hace 4 años con inicio de consumo de alcohol antiséptico hasta consumir todos los dias, consumo de THC desde los 14 años, en el momento consumo diaria en pipa

Motivo de Consulta: "consumo de alcohol"

Enfermedad Actual: Paciente de 42 años quién ingresa en estado de alicoramiento el día de ayer, Refiere cuadro clínico de 7 dias de evolución de ingesta de alcohol etílico y alcohol antiséptico, posterior a perdida de la situación laboral paciente quien es encontrado por patrullero con ideación suicida, refiere "quería recibir ayuda" por lo que esté lo acompaña hasta nuestra institución. Paciente con cuadro de larga data de consumo de alcohol, refiere intentos suicida previos con raticida el último el año pasado que requirio manejo institucional y luego proceso de deshabituación en clínica Emanuel durante 3 meses, recae en Noviembre 2022. Paciente refiere sensación de tristeza por suicidio del hermano mientras estaba internado, refiere estar desmotivado.


Encuentro a paciente en posición de sedestación en camilla de sala de trauma, vestimenta acorde al ambito intrahospitalario, sin acompañante al momento de la valoración .

-Porte: Adecuado para la estancia hospitalaria
-Actitud: de interés, demandante de ayuda
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientado globalmente
-Atención: Euproséxico
-Pensamiento: lógico, coherente, con ideas de preocupación y culpa acerca del consumo, ideas de minusvalia, niega ideación suicida en el momento
-Afecto: de fondo triste
-Sensopercepción: sin alteración, no actividad alucínatoria
-Lenguaje: Eulálico
-Conducta Motora: Euquinética
-Memoria: amnesia lacunar del evento
-Alimentación: Presenta poca
-Sueño: Insomnio mixto
-Inteligencia: impresiona limitrofe
-Juicio y raciocinio: teñido por el afecto
-Introspección: Pobre
-Prospección: en elaboración

Análisis:
Se trata de paciente de 41 años con trastorno mental y del comportamiento asociado a la ingesta de alcohol con síntomas afectivos, en manejo por servicio de toxicología por ingreso con etilismo agudo, al momento de la valoración se evidencia síntomas afectivos, se considera se beneficia de acompañamiento por nuestro servicio, en espera de conductas adicionales por servicio tratante.

Plan de manejo
Acompañamiento por psiquiatría
Resto de manejo por servicio tratante