Notes

ANDREA

***Evolución Psiquiatría ***
Residente: Leidy Díaz N.
Instructor: Dra. Pablo Chalela

Paciente de 35 años con diagnóstico de:
1. Postoperatorio 06/04/23 RMO + Postoperatorio 31/03/2023 lavado de humero derecho
1.1 Postoperatorio de reducción abierta y fijación interna de fx de húmero derecho 23/11/22
1. 2 Infección del sitio operatorio
2. Trastorno mixto ansiedad y depresión

S: Refiere sentirse nerviosa por la cirugía que se realizará el di de hoy, en el momento sin vía oral, anoche con buen patrón de sueño.

Objetivo: Se valora paciente en posición de sedestación en habitación, sin familiar en el momento
-Porte: adecuado para el contexto hospitalario
-Actitud: colaboradora con la entrevista
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euprosexica
-Pensamiento: lógico, coherencia, curso sin alteración, con ideas de preocupación acerca de la cirugía, niega ideas de muerte o suicidio activas.
-Afecto: ansioso
-Sensopercepción: sin alteración, no actividad alucinatoria
-Lenguaje: eulálica
-Conducta Motora: Euquinética
-Memoria: sin fallas médicas
-Alimentación: sin vía oral
-Sueño: sin alteración
-Inteligencia: impresiona promedio
- Juicio y raciocinio: tenido por afecto
-Introspección: parcial
-Prospección: en elaboración

Paciente de 35 años con diagnósticos descritos, en el momento en espera de ser llevada a procedimiento quirúrgico programado para el día de hoy. Por nuestro servicio, en seguimiento por antecedente de trastorno mixto ansiedad y depresión, hoy con afecto ansioso relacionado con el procedimiento quirúrgico. Está pendiente reinicio de venlafaxina, ya familiar cuenta con orden para gestionar con eps. Se continua seguimiento, y manejo instaurado, según evolución se definirán conductas adicionales

Plan de manejo:
Clonazepam gotas 2-2-6
Venlafaxina 75 mg/día ** pendiente que familiar lo aporte (ya cuenta con orden ambulatoria)
Acompañamiento por servicio de psiquiatría
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TATIANA
**Evolución psiquiatría**
Residente: Leidy Diaz N.
Instructor: Dr Pablo Chalela

Paciente femenino de 25 años con diagnósticos:
1. Síndrome de abstinencia secundario a:
1. 1. Trastorno crónico por consumo de opiodes (Metadona) COWS actual 1 al ingreso 7
2. Dolor crónico secundario a:
2. 1. Sacroilitis
2. 2. Fibromialgia
2. 3. Quiste pilonidal
3. Trastorno mixto de ansiedad y depresión.

S: Refiere persiste con cefalea y dolor abdominal, tolerando vía oral, con buen patrón de sueño

Objetivo: Se valora paciente en posición de sedestación en cama de hospitalización, sin acompañante en el momento.
Porte: acorde a contexto hospitalario
Actitud: evitativa
Conciencia: consciente, alerta
Orientación: orientado globalmente
Atención: euproséxico
Pensamiento: lógico, coherencia, con ideas de preocupación sobre su situación actual, niega ideas de muerte o de suicidio en el momento
Afect: ansioso, de fondo triste.
Sensopercepción: alterada por dolor, no impresiona actividad alucinatoria
Lenguaje: eulálico
Conducta motora: euquinético
Memoria:conservada
Alimentación: sin cambios
Sueño: sin alteración
inteligencia: impresiona promedio
Juicio y raciocinio: teñido por afecto
Introspección: parcial
Prospección: incierta.

Paciente en hospitalización por sindrome de abstinencia secundaria a consumo crónico de opiodes y trastorno mixto ansiedad y depresión durante valoración con persistencia de síntomas afectivos, predominantemente ansiosos, refiere cefalea y dolor abodminal. Por el momento se continua manejo instaurado y acompañamiento por nuestro servicio para refuerzo de introspección, quedamos atentos a la evolución clínica.

Plan de manejo: - Duloxetina tab 30 mg vo día
- Acompañamiento por psiquiatría

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ANA MARIA

**Evolución Psiquiatría**
Instructor: Dr Pablo Chalela
Residente: Leidy Diaz N

Paciente de 16 años con diagnóstico de:
Leucemia mieloide aguda en poliquimioterapia sistémica de alto riesgo
Trastorno depresivo, episodio moderado sin síntomas psicóticos

S: Paciente en compañía de la madre, manifiesta sentirse menos ansiosa, con buen patrón de sueño, tolerando adecuadamente la vía oral

Objetivo: Se valora paciente en habitación, en posición de decúbito en cama de habitación, en compañía de la madre.
-Porte: Acorde para el contexto hospitalario
-Actitud:amable
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euproséxica
-Pensamiento: lógico, coherente, curso normal, niega ideas de muerte o suicidio
-Afecto: ansioso, mejor modulado
-Sensopercepción: sin alteraciones, sin actividad alucinatoria
-Lenguaje: eulàlica
-Conducta Motora: euquinètica
-Memoria: no impresiona fallas mnèsicas
-Alimentación: sin alteraciones
-Sueño: adecuado patrón de sueño
-Inteligencia: impresiona promedio
-Juicio y raciocinio: teñidos por el afecto
- Introspección: parcial
- Prospección: en elaboración

Paciente con leucemia mieloide aguda recibió esquema de poliquimioterapia sistémica de alto riesgo (fase de intensificación), actualmente en soporte oncológico, en seguimiento por trastorno depresivo en manejo con ISRS y trastorno del sueño en manejo con quetiapina, hoy con mejoría síntomas ansiosos con adecuado patrón de sueño. Por ahora se continua manejo instaurado, y seguimiento por nuestra especialidad.

Plan de manejo: Sertralina 75 mg despues del desayuno ** aumento 10/04/23
Quetiapina 25 mg noche** aumento 05/04/23
Acompañamiento por psiquiatría
Igual manejo por especialidad tratante


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ORTIZ
**Evolución psiquiatría **
Residente: Leidy Díaz
Instructor: Dr. Pablo Chalela

Paciente de 30 años con diagnóstico de:
Trastorno depresivo, episodio depresivo grave, sin síntomas psicóticos
Trasorno mental y del comportamiento por consumo de SPA (pasta base y THC) en Estado de dependencia
Rasgos de personalidad del Grupo B

S: Paciente refiere sentirse mejor, con adecuado patrón de sueño, tolerando la vía oral

Objetivo: Paciente valorada en consultorio urgencias, con barandas arriba, en compañia de guardia del INPEC, porte acorde a contexto, establece adecuado contacto visual y verbal con examinador, actitud colaboradora, alerta, consciente, orientada globalmente, euproséxica, pensamiento lógico, coherencia , persiste con ideas de minusvalía y desesperanza, sin ideas de muerte o suicidio en el momento, afecto ansioso, de fondo triste, en modulación, sensopercepción sin actividad alucinatoria, eulálica, coducta motora euquinética, memoria sin alteraciones, alimentación sin alteraciones, inteligencia impresiona promedio, juicio y raciocinio teñido por afecto ansioso, introspección parcial, prospección en elaboración

Análisis: Paciente de 30 años bajo custodia del INPEC, en hospitalización con diagnóstico de trastorno depresivo episodio grave sin síntomas psicóticos, en quien predominan rasgos de personalidad del cluster B, en plan de remisión a USM. Fue valorada el día de de hoy por psiquiatra de IPS Coleman servicio integral SAS, quienes consideran que paciente debería continuar seguimiento con su psiquiatra tratante dentro de la ERON. Por nuestra parte, estamos de acuerdo, por lo que se indica egreso. Se explica a paciente y acompañante.

Plan de manejo: Remisión a USM
Dieta corriente
Olanzapina 10 mg noche
Lorazepam 2 mg cada 12 horas vo
Custodia por parte de INPEC
Vigilar por riesgo de auto, heteroagresión, confusión y fuga


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