Notes

Nidia Alexandra
RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA
-Natural: Bogotá
-Procedente: Bogotá
-Residente: Bogotá
-Religión: Católica
-Escolaridad: Técnico
-Ocupación: Hogar
-Estado civil: unión libre
-Lateralidad: derecho
-Vive con: diestra
-Familiar y teléfono de contacto: 302-789-0878 (Juan de Dios Pulido)
-Calidad de la información: Buena


MC: ‘’Me siento ahogada ’’.

EA: Paciente femenina de 54 años de edad quien ingresa por cuadro 4 días de evolución que se exacerbo las últimas 24 horas consistente en disnea de pequeños esfuerzos asociado a tos con expectoración verdosa no hemoptoica, y diaforesis nocturna que inicia desde el jueves 5/04/2023 niega fiebre, niega vomito u otra sintomatología adicional.

Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello: Cefalea holocraneana de intensidad 8/10 que no se irradia, que mejora con analgesia (1 gr de acetaminofen) sin signos de bandera roja.
-Tórax: Niega
-Abdomen: Niega
-G/U: Niega
-Osteomuscular: Niega
-Piel y faneras: Niega
-Síntomas constitucionales: Niega
-Neurológicos: Niega
-Psicológicos: Niega

ANTECEDENTES :
-Patológicos: Asma (desde niñez), Ca de útero (histerectomía 2003), miomatosis, IAM (2005/2006 cateterismo anatomía coronaria desconocida), diabetes (2021), obesidad, hipertensión, dislipidemia , lipoma (región cervical)
-Farmacológicos: Salbutamol 2 puff cada 8 hora, Bromuro 2 puff cada 6 horas, Beclometasona 2 puff cada. 8 horas, insulina glargina 22 UI insulina glulisina 8-8-8, metformina 850mg 1 tableta al día, atorvastatina (no lo ha iniciado) losartan 1 tableta cada 12 horas
-Quirúrgicos: Histerectomia (2003)
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Ex tabaquismo por 25 años (6 cigarrillos al día) IPA 26- 15 años dejó
-Familiares: Asma abuela paterna, abuela Ca de estómago Bisabuela, madre con hipertensión, padre con DM y asma
-Hospitalizaciones: junio 2022 crisis asmática San Rafael
-Traumáticos: caída del 3 piso (2011 primera caída y luego a los 2 meses)
-Transfusiones: Niega
-ETS: Niega
-Ginecológicos: G3P3V3M0, menarquia 13 años
-Esquema de vacunación: 3 dosis covid-sinovac

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria. 95% 70 FC
SV: TA: 124/64, FR: 20, FC: 70 lpm
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, con lipomas
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y con agregados con sibilancias espiratorias audibles a distancia y estertores basales ocasionales del campo pulmonar derecho.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso.
-G/U: No valorado
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas
-Piel y faneras: sin alteraciones.

Laboratorios:
09/04/2023
- Hemograma: Leu 5.49 Neu 2.75 Lin 1.69 Hb 16.7 HTO 49.3 PLT 236
- Gases: Ph 7.434 Pco2 37.2 Po2 78.1 HCO3 24.4 Beb 0.5 SAT 94.6% Hb 17.6 FIO2 21
-Acido láctica 1.73
-Glicemia 209
-BUN 18.29 Cr 0.85
-K 4.02 Na 138.3 Cl 105.26
-Cetonas: Negativo
-SARS-COV2: Negativo

Imágenes:
09/04/2023
Cardiomegalia. Elongación del cayado aórtico. Prominencia de los hilios pulmonares. Engrosamiento del intersticio peribroncovascular central bilateral. No hay áreas de consolidación pulmonar . No hay signos que sugieran derrame pleural ni cámaras de neumotórax. Elevación del hemidiafragma derecho. Cambios osteocondrósicos de la columna torácica.

ANÁLISIS:
Paciente femenina de 54 años de edad con antecedente de asma (en niñez), diabetes, cardiopatía isquemica e hipertensión. Quien ingresa con cuadro de disnea, aumento de tos con expectoración purulenta "verdosa" con requerimiento de oxigeno suplementario. Al examen físico se encuentra paciente alerta, hemodinamicamente estable, con saturación de 95% por canula nasal a 3 li/min, auscultación con sibilancias, estertores basales derechos, sin signos de dificultad respiratoria, cuenta con paraclínicos de ingreso, con hemograma sin leucocitois, sin anemia ni trombocitopenia, con gases sin trastono de oxigenación, electrolitos en rango de normalidad, azoados sin alteración e hiperglicemia, radiografía de torax sin evidencia de consolidaciones, sin derrame, y como único hallazgo cardiomegalia. Dado lo anterior y por cuadro clínico de la paciente se decide hospitalizar por el servicio de medicina interna se considera crisis asmática que teniendo cuenta sintomatología actual se sospecha sobreinfección bacteriana por lo que se incia cubrimiento antibiótico con ampicilina/sulbactam , iniciar esquema de crisis, corticoterapia vía oral, reconciliación medicamentosa, terapia respiratoria cada 8 horas, antecedente de diabetes en el momento con glucosa central fuera de metas y ante el uso de corticoide se continuara misma dosis de insulino terapia que maneja de manera ambulatoria y se ajustara según reportes glucometricos, se solicitan paraclínicos de control. Se explica a paciente y familiar (esposo)quien refiere entender y aceptar.



DIAGNÓSTICOS
1.Crisis asmática aguda sin estudios espirometricos
1.1 Sospecha de sobreinfección bacteriana
2. Cardiopatía isquémica
2.1 Antecedente de IAM 2005 (con cateterismo y anamtomia cardiaca desconocida)
3. Hipertensión arterial
4. Diabetes mellitus tipo 2 insulinorequiriente
5. Dislipidemia

PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas
-Cabecera a 30º
-Acompañante permanente
-Dieta hiposodica e hipoglucida
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado
-Ampicilina/sulbactam 3 gr c/6 horas (FI 09/04/2023) **SE INICIA**
-Prednisolona 40 mg día (FI 09/04/2023) **SE INICIA**
-Salbutamol 3 puff cada 6 hora (iniciar esquema de crisis 2 puff cada 20 minutos por la primera hora y luego cada hora por las siguientes 3 horas y cada 2 horas por las siguientes 6 horas) con inhalocámara adulto
-Bromuro 4 puff cada 4 horas con inhalocámara adulto
-Beclometasona 2 puff cada 8 horas con inhalocámara adulto
-Insulina glargina 22 UI
-insulina glulisina 8-8-8
-Losartan 1 tableta cada 12 horas
-Omeprazol 20 mg 1 tableta cada 24 horas
-Terapia respiratoria cada 8 horas
-Glucometrias estrictas pre y posprandiales
-Vigilancia del patrón respiratorio
-CSV-AC

Se inicia
-Ampicilina/sulbactam 3 gr c/6 horas (FI 09/04/2023) **SE INICIA**
-Prednisolona 40 mg día (FI 09/04/2023)

Se solicita
- Terapia respiratoria cada 8 horas
- Hemograma, función renal, electrolitos (rutina)