Notes

Jairo Morales
RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA o EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA:
-Natural:
-Procedente:
-Residente:
-Religión:
-Escolaridad:
-Ocupación (si es cesante, poner labor previa entre paréntesis):
-Estado civil:
-Lateralidad:
-Vive con:
-Familiar y teléfono de contacto:
-Calidad de la información:


Motivo interconsulta: ‘’ajuste de terapia antiagregante’’.

EA: Desglosar las 8 características del MC (Localización, cronología, severidad/progresión, extensión/propagación, desencadenantes, atenuantes, síntomas asociados, respuesta a medicamentos).

RXS: De obtener al interrogatorio algo positivo, desglosarlo igual que en la EA.

-Cabeza y cuello:
-Tórax:
-Abdomen:
-G/U:
-Osteomuscular:
-Piel y faneras:
-Síntomas constitucionales:
-Neurológicos:
-Psicológicos:


ANTECEDENTES :
-Patológicos:

Poner el año del diagnóstico, EJ: EPOC oxigenorequiriente GOLD D, Dx: 2019. NO olvidar poner si tuvo COVID y en qué fecha y si fue o no sintomático y qué severidad.
-Farmacológicos: poner forma farmacéutica, dosis y frecuencia.
-Quirúrgicos: Poner en qué año fue, por qué razón fue la cirugía, que vía fue, qué anestesia utilizó y si hubo o no complicaciones.
-Alérgicos: Poner cuál fue la reacción y en qué año fue.
-Tóxicos: Niega biomasa, alcohol, cigarrillo/tabaco, SPA (Sustancias psicoactivas) o medicamentos naturistas.
-Familiares: si los diagnósticos son enfermedades hereditarias como IAM, Alzheimer, Parkinson, cánceres o autoinmunes, poner la edad del Dx del familiar.
-Hospitalizaciones: énfasis en última hospitalización describiendo duración, área de ubicación y uso o no de antibióticos.
-Traumáticos: por qué se causó, en qué fecha y qué manejo que se dio.
-Transfusiones: Poner la causa, año de primera y última e idealmente qué hemoderivado fue.
-ETS: en qué fecha y si fue o no tratado, NPS:, IVS:, uso o no de método de barrera, preferencia sexual.
-Ginecológicos: GPECAM, FUP(part):, FUM(menstruación):, Menarquia:, Ciclos:, Método anticonceptivo:, FUMamografía (si es mayor de 50), FUC(Citología):
-Esquema de vacunación: poner si PAI está completo y en el adulto mayor de 65 años preguntar COVID, Pneumococo, Influenza y Varicela Zoster.

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: , T°: , SpaO2: , FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

09/04/2023
- Gases Ph 7.414 PCO2 35.5 PO2 54.0 HCO3 24.1 BEB -0.1 SO2 86% HB 21.6 FIO2 21%
-Acido láctico 2.51
-Glicemia 123 Na 137.3 K 4.41
-Uroanalisis: No patológico Gram negativo
- Hemograma: Leu 12. 02 Neutrófilos 9. 31 Linfocitos 1. 54 Hemoglobina 21. 2 Hematocrito 63. 0% Recuento de plaquetas 251
-CR 1.04 BUN 21.84

Imágenes 09/04/2023
Hallazgos Lesión de la mineralización ósea cambios espondiloartrósicos de la columna vertebral lumbar Adecuada distribución del patrón gaseoso intestinal con presencia de gas distal, con niveles hidroaereos escalonados que se proyectan a nivel del mesogastrio Disminución de la distal. Flebolitos calcificados a nivel del hueco pélvico derecho Líneas grasas pro peritoneales, líneas de los psoas y siluetas renales de apariencia de usual. No se identifican cámaras de neumoperitoneo, neumatosis ni neumobilia. No se observan calcificaciones proyectadas sobre los trayectos renoureterales. T ejidos blandos sin alteración



ANÁLISIS:
No repetir EA, solo poner lo positivo de la EA, RXS, ANT y EF, haciendo un resumen coherente que justifique su IDX.
Se da consejería de dieta, ejercicio y estilos de vida saludable.
Se brinda la información y se aclaran dudas a paciente y a familiar ( Diligencie nombre y parentesco ), quienes refieren entender y aceptar.



DIAGNÓSTICOS (Debe ser completo, decir si está controlado y compensado, además de tener todos los SCORES actualizados):
El principal (por el que consultó)
Dx secundarios
Dx previos

PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas, en ambulancia medicalizada si requiere UCI
-Si requiere aislamiento o no
-Si requiere posición de cabecera o pronación o barandas arriba
-Si requiere acompañante permanente
-Dieta específica para cada paciente
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado o LEV
-Medicamentos IV, si es corticoide/antiparasitario/antibiótico poner FI:.
-Medicamentos SC, usualmente tromboprofilaxis, dependiendo de función renal
-Medicamentos orales, gastroprotección, reconciliación farmacológica, etc
-Medicamentos inhalados, especificar si es oral o nasal y si es oral escribir (solicitar) que debe ser por inhalocámara adulto
-Si requiere indicaciones específicas por enfermería
-Si requiere interconsultas
-Si requiere laboratorios o imágenes
-Lo que tiene pendiente
-CSV-AC