Notes

Andrey Nicolas Parra
Paciente de 26 años de edad con diagnósticos de
1. Hiperbilirrubinemia indirecta en estudio
2. Trastorno afectivo bipolar
2. 1 Episodio maniaco
Paciente alerta, orientado, hidratado, afebril, en buenas condiciones generales, no signos de dificultad respiratoria, saturaciones adecuadas al aire ambiente.

Paciente alerta, orientado, hidratado, afebril, en buenas condiciones generales, no signos de dificultad respiratoria, saturaciones adecuadas al aire ambiente.
SV: TA 91/60 FR 18FC 71 SATO2: 95%
C/C Normocefalo, conjuntivas normocromicas, escleras ictericas, isocoria normoreactiva, mucosa oral seca, cuello móvil sin masas ni adenopatías, no ingurgitación yugular.
Tórax simetrico, normoexpansible, RsCs ritmicos sin soplos, RsRs sin agregados, murmullo vesicular conservado.
Abdomen blando, no distendido, no dolor a la palpación superficial o profunda, no signos de irritación peritoneal, no palpa hepato o esplenomegalia, no se papan adenopatías, no ascitis.
Extremidades móviles simetricas, sin edemas, llenado capilar <2 segundos, pulsos simetricos de adecuada intensidad.
Neurológico sin deficit motor o sensitivo aparente, no signos de focalización, no signos de meningismo.
Piel: Tinte icterico leve generalizado, no evidencia de eritmea palmar o arañas vasculares.

PARACLÍNICOS
12/04/2023
- Extendido de sangre periférica: Neu 53% Lin 29% Mono 8% Eo 7% Baso 3% PLT 247.000 Morfología normal
- Reticulocitos 0.5%
- FA 55
- BT 2.74 BD 0.55 BI 2.19
- ALT 18 AST 14.3
-Hemograma: LEU 6.93 NEU 3.92 LIN 1.87 HB 15.5 HTO 44.9% PLT 251.000
10/04/2023 HCV 0. 07 HBSAG 0. 2
09/04/2023 Cr 0. 82 BUN 26. 05
08/04/23 Hemograma: Leu: 11170 RAN: 8010 RAL: 1850 Hb: 15. 9 Hto: 45. 2% VCM: 85. 6 RDW: 14% Plq: 303. 000
K: 3. 85 Na: 139. 8 TSH: 2. 79 T4 libre: 1. 97 (corte 1. 48) BT: 7. 45 BD: 0. 49 BI: 6. 96 TGP: 19. 9 TGO: 22. 9 Glucemia: 70 BUN: 26. 05 Cr: 0. 82
VDRL: No reactiva
Toxicos en orina: Marihuana negativo, cocaina negativo, anfetaminas negativas, opiaceos negativos.

IMAGENOLOGÍA
10/04/2023 ECOGRAFIA DE ABDOMEN TOTAL: COLELITIASIS SIN SIGNOS ECOGRÁFICOS DE COLECISTITIS AGUDA AL MOMENTO DEL ESTUDIO.
RESTO DE LO VISUALIZADO POR ESTE MÉTODO DE ESTUDIO SIN ALTERACIONES.
09/04/23 TAC CRANEO SIMPLE: Estudio tomográfico sin evidencia de alteraciones.

Paciente masculino de 26 años de edad sin antecedente patológicos referidos, hospitalizado por el servicio de psiquiatría por TAB con primer episodio psicótico, quienes solicitan aval para remisión a unidad de salud mental. En el momento de la valoración paciente estable sin signos de respuesta inflamatoria sistémicas, sin variables de hipoperfusión o de bajo gasto, con evidencia de tinte ictérico en escleras y cutáneo generalizado sin evidencia de hepato-esplenomegalía no hay signos de hepatopatía crónica o de hipertensión portal. paraclínicos de ingreso con evidencia de hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta sin alteración en función hepática, hepatotrofos negativos, ecografía que evidencia colelitiasis sin colecistitis sin fenómeno de obstructivo, cuenta con paraclínicos de perfil de hemolisis negativo, hemograma en rangos de normalidad no leucocitosis, no anemia ni trombocitopenia, enzimas hepáticas normales, hiperbilirrubinemia a expensas de la indirecta, fosfatasa alcalina en rango de normalidad. Dado lo anterior se considera alta probabilidad de que la hiperbilirrubinemia indirecta este asociado a un síndrome de Gilbert. Por parte del servicio de medicina interna se da aval para traslado a unidad de salud mental ya que no tiene contraindicación,


se considera paciente con hiperbilirrubinemia indirecta probablemente asociado a un síndrome de Gilbert sin embargo no se descarta como otros diagnósticos diferenciales coledocolitiasis. Por parte del servicio de medicina interna se decide complementar todo el perfil hepático, perfil inicial de hemolisis, pendiente resultado de VIH, de acuerdo con resultados se tomaran conductas. Se explica a paciente y familiar (madre) quien refiere entender y aceptar.

Plan de manejo: -Acompañamiento por medicina interna
-Se revalorara con reportes

Pendiente
- Resultado de VIH