Notes

ANA ELVIRA

*****NOTA DE EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA******


Paciente femenina de74 años de edad con diagnósticos de:
1. Insuficiencia cardiaca crónica con descompensación aguda resuelta FEVI 22% NYHA II/IV AHA C
1. 1 Cardiopatía isquémica con hipoquinesia de toda la pared septal, tercio medio apical y apical de la lateral.
1. 2. Dilatación biauricular severa
1. 3. Disfunción diastólica por trastorno de la relajación
1. 4. Derrame pericárdico severo sin compromiso hemodinámico
1. 5. POP del 10/04/2023 de arteriorgrafía coronaria izquierda
2. Diabetes mellitus tipo 2 no controlada sin descompensada aguda (HbA1C: 16. 3%)
3. Hipertensión arterial sistémica controlada
4. Neuropatía crónica exposicional no exacerbada sin estudios de función pulmonar
5. Trastorno electrolítico
5. 1 Hiponatremia leve dilucional resuelta
5. 2 Hipokalemia moderada resuelta
6. Arritmia ventricular
6. 1 Extrasístoles ventriculares con carga arrítmica 9%
6. 2 Bloqueo completo de rama izquierda

S/ En el momento sin acompañante, en adecuados condiciones generales, refiere pasar buena noche, adecuada tolerancia a la vía oral, niega disnea, niega edema en MMII, niega picos febriles, niega dolor, niega vomito o nauseas, niega otra sintomatología asociada.

Objetivo: EF: Paciente en adecuadas condiciones generales, afebril, signos vitales dentro de rangos de normalidad, sin signos de dificultad respiratoria
CyC: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas hipocromías, mucosa oral seca sin lesiones, cuello móvil sin masas ni adenomegalias, sin ingurgitación yugular.
Tórax: Simétrico normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes con crepitos en ambas bases pulmonares, sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, no onda ascítica, no signos de irritación peritoneal, no masas no megalias.
Extremidades: Simétricas eutróficas, sin edema, pulsos distales no palpables, llenado capilar 3 segundos.
Neurológico: Alerta, no signos de focalización neurológica, no signos meníngeos
Piel: Sin lesiones

RESULTADOS:
LABORATORIOS
*11/04/2023: Chagas: negativa, Na: 135 K: 4. 55 Crea: 0. 63 BUN: 24. 93
*10/04/2023: creatinina: 0. 68 BUN: 25. 5 Na: 135. 3 K: 4. 18 TTP: 39. 5 TP: 15. 1 INR: 1. 05
*07/04/23 Hemograma: Leu: 7030 RAN: 3380 RAL: 2330 Hb: 16. 6 Hto: 49. 6% VCM: 90. 3 Plq: 262. 000
Na: 135 K: 3. 73
*06/04/2023: Creatinina: 0. 49, BUN 20. 47, K: 4. 19, Na: 130. 6
*05/04/2023: ALT: 34. 6 AST: 34. 5 BILIRRUBINAS T: 0. 77 D0. 37 I: 0. 40
*04/04/23: Hemograma: Leu: 10750 RAN: 6980 RAL: 2400 Hb: 15. 9 Hto: 46. 8% Plq: 223. 000
Na: 134 BUN: 10 Cr: 0. 5 K: 3. 8
*03/04/2023 Hemograma: Leu: 8010 RAN: 5370 RAL: 1690 Hb: 15. 5 Hto: 45. 7% Plq: 200. 000
K: 2. 98 Ct: 115 LDL: 79 HDL: 23. 64 Trigliceridos: 80 Cr: 0. 53 BUN: 16. 92 Na: 131
*01/04/2023: creatinina: 0. 36, BUN 23. 95, Na: 129. 2, K: 4. 97, Lactato: 1. 73, GA: pH: 7. 50 pCO2: 32. 6, pO2: 80. 3 HCO3 25. 0 BE: 2. 3 SO2: 96. 8 FIO2: 21%, PT: 16. 2 (14. 4), PTT 30. 5 (33. 7), INR: 1. 13
*31/03/2023 HbA1c: 16. 3% TSH: 6. 2 T4 libre: 0. 75

***IMAGENES***
*10/04/2023: Coronariografía izquierda: sin lesiones angiograficamente significativas
*05/04/2023: ECO TT: CONCLUSIONES 1. VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCÉNTRICA DE PAREDES, FUNCION SISTOLICA CONSERVADA FEVI 22% Y DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE FIN DE DIASTOLE 1. VENTRICULO DERECHO DILATADO CON FUNCION SISTOLICA COMPROMETIDA 2. INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA FUNCIONAL 3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE FUNCIONAL 4. ALTA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA HIPERTENSION PULMONAR PSAP 52MMHG 5. DILATACION BIAURICULAR 6. DERRAME PERICARDICO MODERADO SIN SIGNOS DE REPERCUSION HEMODINAMICA

*31/03/23: TACAR de tórax Cardiomegalia con derrame pericárdico global grande. Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo. Ateromatosis de la aorta torácica. Consolidaciones subsegmentarias atelectasias. - ECOTT: :1. HIPERTROFIA CONCENTRICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO CON TRASTORNOS CONTRACTILES DESCRITOS Y FUNCION SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA FEVI EN REPOSO 40 % 2. DISFUNCION DIASTOLICA TIPO TRASTORNO DE LA RELAJACION SIN AUMENTO DE LAS PRESIONES DE FIN DE DIÁSTOLE 3. FUNCION SISTÓLICA DEL VENTRICULO DERECHO DISMINUIDA TAPSE: 13 mm S' 8. CAF 35% 4. PLANOS VALVULARES MITRAL Y AORTICO NORMALES. 5. DILATACION BIAURICULAR6. BAJA PROBABILIDAD DE HIPERTENSION PULMONAR. 7. DERRAME PERICÁRDICO SEVERO INFERIOR CON UN REBORDE MÁXIMO DE 2. 3 CM Y LATERAL DE
3. 2 CM- SIN SIGNOS DE AUMENTO DE PRESIONES INTRA PERICARDICA 8. SIN EVIDENCIA DE TROMBOS NI CORTOCIRCUITO EN EL PRESENTE ESTUDIO.

Paciente femenina de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, cardiopatía isquémica, dislipidemia y neuropatía no especifica quien se encuentra hospitalizada por medicina interna en contexto de falla cardiaca agudamente descompensada con derrame pericárdico inicialmente severo sin compromiso hemodinámico, adicionalmente con evidencia de hipoquinesia de toda la pared septal, tercio medio apical y apical de la lateral y deterioro en control ecocardiográfico de un 18% de la FeVI, llevada a estratificación invasiva sin lesiones significativas. En el momento en buenas condiciones generales sin requerimiento de oxigeno con saturación en metas, con mejoría de los signos congestivos respecto al ingreso, sin edema en miembros inferiores. Se considera paciente quien presenta evolución clínica adecuada por lo cual no requiere mayor intervenciones intrahospitalarias por parte de nuestro servicio, se da egreso con ordenes ambulatorias. Se explica a paciente quien refiere entender y aceptar.

PLAN
- Egreso
- Cita control por medicina interna 1 mes
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