Notes

KATALINA

** Evolución Psiquiatría ***
Residente: Leidy Diaz N
Instructor: Dr Pablo Chalela

Paciente de 19 años con diagnósticos de:
Episodio psicótico agudo
Déficit cognitivo leve
Antecedente de paralisis cerebral?
Código blanco

S: "Yo tengo hijos, aquí están mis hijos, ellos tienen 21 y 20 años" el familiar refiere no durmió durante la noche, tolera vía oral
Objetivo: Se valora paciente en camilla de habitación en trauma, en compañía del padre.
Porte: acorde a contexto
Actitud: Pueril
Conciencia: consciente, alerta
Orientación: orientada globamente
Atención: hipoproséxica
Pensamiento: ilógico, coherente, con ideas delirantes de grandeza "yo soy poliglota, hablo muchos idiomas, puedo controlar mi mente" y místico-religiosas", niega ideas de muerte o de suicidio.
Afecto: expansivo, por momentos irritable
Sensopercepción: impresiona actividad alucinatoria en el momento "estoy viendo a mis hijos, aquí están"
Lenguaje: con logorreaica
Conducta motora: con inquietud motora
Memoria: conservada
Inteligencia: inferior al promedio por antecedente descrito
Juicio y raciocinio: delirante
Introspección nula
Prospección incierta.

Paciente de 19 años con antecedente de déficit cognitivo leve y paralisis cerebral, en hospitalización en contexto de presunto código blanco, cursando con primer episodio psicótico agudo, persiste sintomática con ilogicidad del pensamiento, ideas delirantes de grandeza y mistico- religiosas, impresiona en el momento actividad alucinatoria, logorreica, con inquietud motora, el día de hoy presenta episodio de agitación psicomotora, que requirió contención farmacológica con midazolam 5 mg + haloperidol 5 mg im con posterior control del cuadro. En el momento en compañía del padre, no es clara la historia clínica previa de psiquiatría, en el momento se decide ajuste de manejo farmacológico, y remisión a usm ( ya cuenta con aval de medicina interna), se explica conducta a familiar.´

plan
Remisión a USM
Lorazepam 1 mg vo cada 12 horas** SE SUSPENDE ORDEN
Risperidona 1 mg vo cada 12 horas
Difenhidramina 50 mg vo noche** nuevo acompañamiento permanente
Vigilar por riesgo de: auto y heteroagresión, agitación y fuga


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NATALI
** Evolución Psiquiatría **
Residente: Leidy Díaz
Instructor: Dr. Pablo Chalela

Paciente femenina de 14 años de edad con idx:
Trastorno depresivo, episodio grave, sin síntomas psicóticos
Historia personal de lesión autoinflingida intencionalmente

S: "Me quiero ir, no quiero estar más acá, no puedo dormir por elruido " tolera vía oral
Objetivo: Paciente valorada en camilla de observación pediatria, en compañia de la madre, porte acorde a contexto, establece adecuado contacto visual y verbal con examinador, actitud complaciente, alerta, consciente, orientada globalmente, euproséxica, pensamiento lógico, coherente, niega ideas de muerte o suicidio activas, afecto ansioso, de fondo triste, mejor modulado, eulálica, euquinética, sueño intermitente que asocia a estimulos externos, buen patrón de alimentación, inteligencia impresiona promedio, juicio y raciocinio teñido por afecto ansioso, introspección en pobre, prospección incierta.

Paciente 14 años con trastorno depresivo, episodio grave, sin síntomas psicóticos en manejo con ISRS, en plan de remisión a usm, el día de hoy impresiona complaciente, demandante de egreso, persiste con sintomas afectivos en proceso de modulación, pobre crítica a conducta suicida que motivó el ingreso, continua por el momento igual manejo instaurado a espera de aceptación en USM. Se explica conducta a familiar

Plan de manejo: Remisión USM
Fluoxetina jarabe 20mg/5ml dar 2. 5 ml en la mañana via oral después del desayuno
Seguimiento por psiquiatría
Acompañamiento permanente
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JAIRO
**Evolución Psiquiatría **
Residente: Leidy Díaz
Instructor: Dr. Pablo Chalela

Paciente masculino de 47 años de edad con diagnóstico de:
1. Eszquizofrenia paranoide
1. 1 Episodio psicótico agudo
2. Trastorno mental y del comportamiento secundario a consumo crónico de THC (estado de dependencia)

S: "Yo quiero que me den clonazepam, si ustedes dicen que me quede me quedo pero no me cambien la medicación".
Objetivo: Paciente valorado en camilla de pasillo de trauma, haciendo uso de bata institucional, en compañía de familiar, con porte descuidado, establece adecuado contacto visual y verbal con examinador, actitud demandante, por momentos hostil, consciente, alerta, orientado en persona, orientado parcialmente en tiempo y espacio, hipoproséxico, pensamiento lógico, coherente, con ideas referenciales hacia su madre y medicación, sin ideas de muerte o suicidio, afecto ansioso, resonante, mal modulado, sensopercepción no impresiona actividad alucinatoria, taquilálico, con tendencia a la inquietud motora, inteligencia impresiona deteriorada, juicio y raciocinio comprometido por episodio actual, introspección nula, prospección incierta.

Paciente con patología dual, dado por trastorno mental y del comportamiento secundario a consumo de THC y ezquizofrenia paranoide en plan de remisión a usm, durante valoración persiste sintomático, demantante de egreso, afecto ansioso, por momentos irritable, no impresiona actiivida alucinatoria en el momento y no verbaliza ideas delirantes, sin embargo con tendecia a la inquietud motora, sin episodios de agitación psicomotora, se realizo ajuste farmacologico reciente, por el momnto continua manejo instaurado, a espera de aceptación en USM

Plan de manejo: Remisión a USM
Dieta corriente
Olanzapina 10 mg cada 12 horas vo
Lorazepam 2 mg cada 12 horas via oral
En caso de agitación: Haloperidol 5 mg im + Midazolam 5 mg im
Vigilar por alto riesgo de agitación, fuga, auto y heteroagresión, riesgo de caida.


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ANDREA

***Evolución Psiquiatría ***
Residente: Leidy Díaz N.
Instructor: Dr Pablo Chalela

Paciente de 35 años con diagnóstico de:
Postoperatorio 06/04/23 RMO + Postoperatorio 31/03/2023 lavado de humero derecho
Postoperatorio de reducción abierta y fijación interna de fx de húmero derecho 23/11/22
Infección del sitio operatorio
Trastorno mixto ansiedad y depresión

S: Refiere sentirse más tranquila, tolera vía oral, anoche con buen patrón de sueño
Objetivo: Se valora paciente en posición de sedestación en habitacion, en compañía de su novio
-Porte: adecuado para el contexto hospitalario
-Actitud: colaboradora con la entrevista
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euprosexica
-Pensamiento: lógico, coherente, curso sin alteración, con ideas de minusvalia, sin ideas de muerte o suicidio activas.
-Afecto: ansioso de fondo triste, en modulación
-Sensopercepción: sin alteración, no actividad alucinatoria
-Lenguaje: eulálica-Conducta Motora: Euquinética
-Memoria: sin fallas mnésicas
-Alimentación: sin alteración
-Sueño: sin alteración
-Inteligencia: impresiona promedio
-Juicio y raciocinio: tenido por afecto
-Introspección: parcial
-Prospección: en elaboración

Paciente de 35 años con diagnósticos descritos, en seguimiento por antecedente de trastorno mixto ansiedad y depresión, hoy aporta historia clínica previa de psiquiatría, venía en manejo con clonazepam y venlafaxina, en el momento en la institución no se cuenta con disponibilidad del último, está pendiente reinicio, ya familiar cuenta con orden para gestionar con eps, hoy con mejor modulacón afectiva, niega ideas de muerte o suicidio, se continua seguimiento, y manejo instaurado, según evolución se definirán conductas adicionales

Plan de manejo: Clonazepam gotas 2-2-6
Venlafaxina 75 mg/día ** pendiente que familiar lo aporte ( ya cuenta con orden ambulatoria)
Acompañamiento por servicio de psiquiatría

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TATIANA
**Evolución psiquiatría**
Residente: Leidy Diaz N.
Instructor: Dr Pablo Chalela

Paciente femenino de 25 años con diagnósticos:
1. Síndrome de abstinencia secundario a:
1. 1. Trastorno crónico por consumo de opiodes (Metadona) COWS actual 1 al ingreso 7
2. Dolor crónico secundario a:
2. 1. Sacroilitis
2. 2. Fibromialgia
2. 3. Quiste pilonidal
3. Trastorno mixto de ansiedad y depresión.

1. Síndrome de abstinencia secundario a:
1. 1. Trastorno crónico por consumo de opiodes (Metadona) COWS actual 1 al ingreso 7
2. Dolor crónico secundario a:
2. 1. Sacroilitis
2. 2. Fibromialgia
2. 3. Quiste pilonidal
3. Trastorno mixto de ansiedad y depresión.

S: Refiere persiste con síntomas ansiosos en la noche con mejor patrón de sueño, tolera vía oral
Objetivo: Se valora paciente en posición de sedestación en cama de hospitalización, sin acompañante en el momento.
Porte: acorde a contexto hospitalario
Actitud:cordial
Conciencia: consciente, alerta
Orientación: orientado globamente
Atención: euproséxico
Pensamiento: lógico, coherente, con ideas de preocupación sobre su situación actual, niega ideas de muerte o de suicidio en el momento
Afecto:ansioso, de fondo triste, resonante
Sensopercepción: no impresiona actividad alucinatoria
Lenguaje: eulálico
Conducta motora: euquinético
Memoria:conservada
Alimentación: sin alteración
Sueño: sin alteración
Inteligencia: impresiona promedio
Juicio y raciocinio: teñido por afecto
Introspección: parcial
Prospección: incierta.

Paciente en hospitalización por sindrome de abstinencia secundario a consumo crónico de opiodes y trastorno mixto ansiedad y depresión, durante valoración con persistencia de síntomas afectivos, predominantemente ansiosos, sin ideación suicida activa, por el momento se continua manejo instaurado y acompañamiento por nuestro servicio para refuerzo de introspección, quedamos atentos a evolución clínica.

Plan de manejo: - Duloxetina tab 30 mg vo día
- Acompañamiento por psiquiatría

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ANA MARIA

**Evolución Psiquiatría**
Instructor: Dr Pablo Chalela
Residente: Leidy Diaz N

Paciente de 16 años con diagnóstico de:
Leucemia mieloide aguda en poliquimioterapia sistémica de alto riesgo
Trastorno depresivo, episodio moderado sin síntomas psicóticos

S: Paciente en compañía de la madre, manifiesta sentirse mejor, menos ansiosa, duerme bien y tolera vía oral
Objetivo: Se valora paciente en habitación, en posición de decúbito en cama de habitación, en compañía de la madre.
-Porte: Acorde para el contexto hospitalario
-Actitud:amable
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euproséxica
-Pensamiento: lógico, coherente, niega ideas de muerte o suicidio
-Afecto: ansioso, en modulación.
-Sensopercepción: sin alteraciones, sin actividad alucinatoria
-Lenguaje: eulàlica
-Conducta Motora: euquinètica
-Memoria: no impresiona fallas mnèsicas
-Alimentación: sin alteraciones
-Sueño: mejor patrón de sueño-Inteligencia: impresiona promedio
-Juicio y raciocinio: teñidos por el afecto
- Introspección: parcial
- Prospección: en elaboraciòn

Paciente con leucemia mieloide aguda ta completó esquema de poliquimioterapia sistémica de alto riesgo (fase de intensificación), actualmente en soporte oncológico, en seguimiento por trastorno depresivo en manejo con ISRS y trastorno del sueño en manejo con quetiapina, hoy con mejor modulación de síntomas ansiosos, sin ideación suicida activa, se realizó ajuste farmacológico reciente, por ahora continua manejo instaurado, y seguimiento por nuestra especialidad, se explica a paciente y familiar.

Plan de manejo: Sertralina 75 mg despues del desayuno ** aumento 10/04/23
Quetiapina 25 mg noche** aumento 05/04/23
Se suspende orden de levomepromazina * por no disponibilidad
Acompañamiento por psiquiatría
Igual manejo por especialidad tratante