Notes

EVOLUCIÓN DE MEDICINA INTERNA
FI 4. 4. 23

Paciente de 71 años con diagnosticos de :
1. Hemorragia de vias digestivas origen a establecer
-EGD 5. 4. 23: Negativa para sangrado
1. 1 Anemia de volumenes conservados
2. Epilepsia por antecedente
3. Atelectasia basal derecha

S// Se manifiesta asintomatico, no signos de sangrado activo.

Paciente en aceptables condiciones generales
- C/C: normcoefalo, pupilas isocóricas, reactivas, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, cavidad oral humeda, sin lesiones, cuello, moviles y sin adenopatías
- TÓRAX: simétrico, expansibilidad conservada, RsCs rítmicos sin soplos, RsRs conservados, sin sobreagregados
- ABDOMEN: a la inspección sin lesiones, RsIs presentes, blando, depresible, no doloroso, sin signos de irritación peritoneal, TR negativo.
- EXTREMIDADES: eutróficas, moviles, pulsos presentes y simétricos
- SNC/SNP: alerta, consciente y orientado, nomina, comprende y repite, sin deficit ni focalización aparente en el momento

PARACLÍNICOS
11. 4. 23 leu 5. 88 neu 3. 63 linf 1. 22 gran inm 0. 02 mon 0. 64 eo 0. 36 ba 0. 01 hb 9. 8 hct0 27. 5 vcm 89 hbm 32 plt 248
9. 4. 23 leu 6. 94 neu 4. 87 linf 1. 00 gran inm 0. 03 mon 0. 67 eo 0. 37 ba 0. 00 hb 9. 7 hcto 27. 1 vcm 90. 9 hbcm 32. 6 plt 208
8. 4. 23 TPT 30. 2( 33. 7 ) TP 16 ( 14. 4 ) INR 1. 1 leu 6. 89 neu 4. 93 linf 1. 01 gran inm 0. 04 mon 0. 65 eo 0. 25 hb 9. 6 hcto 27. 6 vcm 91. 7 hbcm 31. 9 plt 180
7. 4. 23 Leu 6. 66 neu 4. 30 linf 1. 50 gran inm 0. 04 mon 0. 66 eo 0. 16 ba 0. 0 hb 9. 1 hcto 26. 4 vcm 92. 0 hbcm 31. 7 plt 207
- 05/04/2023 BUN 43. 77 / Cr 0. 79 / Hemograma: leucos 5770, N 3590, L 1510, HB 10. 9, HTO 31. 2, PLT 329000
- 04/04/2023 Hemograma: leucos 10160 - 7040, N 8470 - 4390, L 730 - 1770, HB 14. 3 - 11. 9, HTO 41. 3 - 35. 1, PLT 496000 - 383000 / TPT 28. 1 (33. 7) / TP 16. 6 (14. 4) - INR 1. 16 / K 4. 25 / Cl 102. 12 / Glicemia 158 / BUN 59. 42 / Cr 1. 28* / Na 137. 3 /

IMAGENOLOGÍA
9. 4. 23 RX de tórax. Silueta cardíaca dentro de límites normales Boton aórtico prominente y ateroesclerótico. Aumento del intesrticio peribronco vascular No se observa consolidación pleuropulmonar activa al momento el estudio Ángulos costofrénicos y cúpulas diafragmáticas libres. Disminucion de la mineralizacion osea Cambios espondiloartrosicos de la columna vertebral dorsal Tejidos blandos sin alteraciones para mencionar Distensión de asas intestinales

6. 4. 23 Ecoabdominal total. OPINIÓN: ESTUDIO TÉCNICAMENTE LIMITADO. LO VISUALIZADO POR ESTE MÉTODO DE ESTUDIO SIN ALTERACIONES.
- 05/04/2023 RX DE ABDOMEN: Moderada dilatación del marco colónico izquierdo. No se identifican niveles hidroaéreos escalonados que sugieran obstrucción No hay signos que sugieran gas portal, neumatosis intestinal ni neumoperitoneo. Las sombras viscerales, las líneas de los psoas y los planos grasos properitoneales se encuentran conservados. No se observan calcificaciones patológicas. Estructuras óseas visualizadas sin alteraciones. Material de osteosisntesis en cabezas femorales.
Objetivo: PROCEDIMIENTOS
-5. 4. 23 EGD: Negativa para sangrado: - HRNIA HIATAL DE AL MENOS 4 cm
- GASTROPATIA ERITEMATOSA ANTRAL
- ENDOSCOPIA DIGESTIVA ALTA NEGATIVA PARA SANGRADO ACTIVO Y/O RECIENTE
- 04/04/2023 EVDA: gastroscopia incompleta. Recomienda SNG e irrigacion con SSN a 100 cc/hora

Objetivo:.

EXAMEN FÍSICO
Presión arterial (mmHg): 105/57, Presión arterial media(mmhg): 73
Frecuencia cardiaca(Lat/min): 65
Saturación de oxígeno: 94%
Temperatura(°C): 36 Escala del dolor: 0
valoracion de la piel: Sin lesiones

Examen Físico:
Cabeza
Craneo : Normal

RESULTADOS PARACLÍNICOS
Análisis de resultados :.
Diagnósticos activos después de la nota Diagnóstico principal - K922 - HEMORRAGIA GASTROINTESTINAL, NO ESPECIFICADA (En Estudio), A09 - DIARREA Y GASTROENTERITIS DE PRESUNTO ORIGEN INFECCIOSO (En Estudio), Fecha de diagnóstico: 04/04/2023, Edad al diagnóstico: 71 Años, G409 - EPILEPSIA, TIPO NO ESPECIFICADO, Fecha de diagnóstico: 04/04/2023, Edad al diagnóstico: 71 Años.
ANÁLISIS DEL CASO Y PLAN DE MANEJO
Análisis: Paciente de 71 años con antecedente familiar de CA gastrico (Papá) hospitalizado en contexto de HVD con anemización secundaria sin foco de sangrado activo o reciente evidenciado en endoscopia, no obstante por antecedente se consideró llevar a colonoscopia total, el cual sigue pendiente de programación, tentativamente para el dia de hoy.

Actualmente paciente estable hemodinamicamente, con control de sangrado, manteniendo ventanas de perfusión clinica en metas, en cumplimiento de rehabilitación cardiopulmonar por desacondicionamiento fisico, al momento con evolución favorable, por ahora con hemoglobina estable sin criterios transfusionales por lo que no se modifica manejo médico actualmente.
Según resultados de colonoscopia se definirá la necesidad de otras intervenciones.

Plan de manejo: -Manejo por MD Interna
- Cabecera 30-45°
- dieta liquida clara a tolerancia.
- Lactato de Ringer 80 cc hora
- Omeprazol 40 mg iv cada 24 horas horas
- Levetiracetam 500 mg VO cada 6 horas
- Fenobarbital 100 mg VO cada 12 horas

Pendiente.
-colonoscopia total

Continua con:
Rehabilitación pulmonar intensiva.
Destete de oxigeno suplementario.