Notes

RESPUESTA INTERCONSULTA HEMATOLOGÍA ***
-Natural: Cuitiva Boyaca
-Procedente: Bogota
-Residente: Hogar geriatrico
-Religión: CatolicA
-Escolaridad: No sabe
-Ocupación: Cesante
-Estado civil: Viudo
-Lateralidad No sabe
-Vive con: Hogar geriatrico
-Familiar y teléfono de contacto: 3058786778
-Calidad de la información:Regular

MC:
Paciente hace 1 mes con hiporexia, desde ayer con melenas y hematoquezia

EA:
Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello:-Tórax:Niega
-Abdomen:Niega
-G/U: niega
-Osteomuscular:Niega
-Síntomas constitucionales: Niega pérdida de peso

ANTECEDENTES :
-Patológicos: Niega
-Farmacológicos: Acetaminofen en caso de dolor
-Quirúrgicos: Prostatectomia hace 5 años ?
-Tóxicos: Niega,
-Familiares: Niega
-Hospitalizaciones: No recuerda
-Traumáticos: Trauma craneoencefalico hace 2 meses, manejo ambulatorio
-Transfusiones: Niega
-Esquema de vacunación: 3 dosis de Sinovac

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normorreactiva lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa. -Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.⁸
-Piel y faneras: sin alteraciones.

Impresión diagnostica:
1 Bronquitis aguda sin sobreinfección
1.1 Episodio sibilante

Paciente en el contexto de sintomas respiratorios bajos, el momento estable, persiste con desaturación, torax con sibilancias bibasales, paraclinicos con discreta leucocitosis, y eosinofilia, PCR negativa, gases arteriales con PAFI 346, llama la atención hiperlactatemia sin hallazgos clinicos de hipoperfusión, rx de torax sin infiltrados con engrosamiento del interticio peribroncovascular central, ante escenatio clinico consideramos episodio sibilante, con requerimiento de oxigeno suplementario, tiene historia clinica de renitis, por lo que no se descarta asma del adulto, al egreso solicitaremos estufios espirometricos, ademas solicitamos antigeno para SARS COV 2, nuevos gases arteriales + lactato, hemograma con el fin de confirmar poliglobulia, damos continuidad a corticoide oral, inhaloterapia, se explica situación y conducta.

Hospitalizar por medicina interna
Dieta normal
Oxigeno por canula nasal 2/l por minuto
Tapon venoso
Prednisolona 40 mg vo cada 24 horas FI 08/04/23
Salbutamol 3 puff cada 6 horas
B Ipatropio 4 puff cada 4 horas
SS Hemograma, gases arteriales, antigeno para SARS COV 2
Control de signos vitales y avisar cambio