Notes

RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

Natural: Bogotá
Procedente: Bogotá
Residente: Bogotá
Convive con: Madre, Padre y Hermana
Estado civil: Soltero
Escolaridad: Secundaria incompleta (noveno)
Ocupación: Desempleado
Lateralidad: Diestra
Calidad de la información:

Motivo de consulta: " Escucha voces "

Enfermedad actual: Paciente de 20 años, ingresa en compañía de la madre con cuadro clínico de 4 días de evolución consistente en alucinaciones auditivas de comando, asociadas a cambios conductuales, hace 1 día con episodio de heteroagresión con familiar. Hospitalizado por Psiquiatría por segundo episodio psicótico, nos solicitan valoración para dar aval para remisión a USM.

Revisión por sistemas: Interrogado y negado.

Antecedentes:
- Patológicos: Síndrome de Klinefelter, déficit cognitivo moderado
- Farmacológicos: Clonazepam gotas 3-0-10, Sertralina 50 mg VO x1, Risperidona 2 mg 1-0-2
- Quirúrgicos: Niega
- Alérgicos: Niega
- Tóxicos: Niega
- Transfusionales: Niega
- Traumáticos: Niega
- Hospitalarios: Septiembre 2022 por episodio psicótico agudo en clínica la Paz
- Inmunológicos: Esquema de vacunación contra SARS-COV2:
- Familiares: Niega

EXAMEN FÍSICO
Paciente alerta, orientado, hidratado, afebril, en buenas condiciones generales, no signos de dificultad respiratoria.
C/C Normocefalo, conjuntivas normocromicas, escleras anictericas, isocoria normoreactivo, mucosa oral seca, cuello móvil sin masas ni adenopatías, no ingurgitación yugular.
Tórax simétrico, normoexpansible, RsCs rítmico sin soplos, RsRs sin agregados, murmullo vesicular conservado, sin agregados patológicos.
Abdomen blando, no distendido, no dolor a la palpación, no signos de irritación peritoneal, no se palpan masas o megalias, puñopercusión bilateral negativa.
Extremidades móviles, simétricas, sin edemas, llenado capilar <2 segundos, pulsos distales conservados.
Neurológico sin déficit motor o sensitivo aparente, no signos de focalización o signos meníngeos.

PARACLÍNICOS
12/04/23 Hemograma: Leu: 5340 RAN: 2360 RAL: 2660 Hb: 14.8 Hto: 44.9% VCM: 90 RDW: 13.9% Plq: 265.000
TSH: 2.59 BUN: 11.59 Cr: 0.67 TGO: 19.7 TGP: 24.3 Glucosa: 139
Tóxicos en orina: Marihuana negativo, Anfetaminas negativo

IMAGENOLOGÍA
** No cuenta **

Paciente de sexo masculino, 20 años, con antecedente de Síndrome de Klinefelter y déficit cognitivo moderado, con hospitalización hace 6 meses por primer episodio psicótico y estancia en USM. Hospitalizado por Psiquiatria por segundo episodio psicótico en plan de remisión a USM por lo que nos solicitan aval. En el momento de la valoración paciente sin sintomatología referida distinta a la del motivo de ingreso, al examen físico estable, sin respuesta inflamatoria sistémica, no bajo gasto o hipoperfusión. Paraclínicos sin alteraciones en la hematimetría, no lesión renal, transaminasas, TSH y glucemia normal. Por medicina interna no se identifica patología que requiere manejo por nuestro servicio, sin contraindicación para traslado a USM, se cierra interconsulta.