Notes

RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

-Natural: Cuitiva Boyaca
-Procedente: Bogota
-Residente: Hogar geriatrico
-Religión: CatolicA
-Escolaridad: No sabe
-Ocupación: Cesante
-Estado civil: Viudo
-Lateralidad No sabe
-Vive con: Hogar geriatrico
-Familiar y teléfono de contacto: 3058786778
-Calidad de la información: Tomada de familiar (Nieto) Regular

MC:
Paciente masculino de 98 años de edad quien vive en hogar geriátrico, información tomada de historia clínica y familiares, familiar quien refiere cuadro clínico de aproximadamente 1 mes de evolución consistente hiporexia y dolor abdominal, en las últimos días se acompaña de melenas y hematoquezia, es valorado por medicina del dolor quienes consideran paciente no candidato a maniobras invasivas, e instauran ruta de paz.

EA:
Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello: Niega
-Tórax:Niega
-Abdomen:Niega
-G/U: Niega
-Osteomuscular:Niega
-Síntomas constitucionales: No sabe

ANTECEDENTES :
-Patológicos: Niega
-Farmacológicos: Acetaminofen en caso de dolor
-Quirúrgicos: Prostatectomia hace 5 años ?
-Tóxicos: Niega,
-Familiares: Niega
-Hospitalizaciones: No recuerda
-Traumáticos: Trauma craneoencefalico hace 2 meses, manejo ambulatorio
-Transfusiones: Niega
-Esquema de vacunación: 3 dosis de Sinovac

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normorreactiva lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa. -Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.⁸
-Piel y faneras: sin alteraciones.

Impresión diagnostica:
1 Hemorragia de vías digestivas altas Blatchforf 6 puntos
2 Barthel 0 puntos

Paciente en contexto de Hemorragia de vías digestivas altas Blatchforf 6 puntos, quien se encuentra en plan de ruta de paz por parte de medicina del dolor, ahora con signos de bajo gasto, llenado capilar prolongado, diuresis disminuida, cuenta con paraclínicos con disociación BUN/creatinina, no contamos con hemograma, por nuestro servicio, damos continuidad a ruta de paz ya instaurada, se informa a familiares, quienes tinen pleno conocimiento de conducta.

Hospitalizar por medicina interna
Protocolo de fin de vida
Acompañamiento permanente
Nada via oral
Morfina 1 mg/hora
Control de signos vitales y avisar cambios