Notes

Ingrid Correa

RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA:
-Natural: Monteria
-Procedente: mosquera
-Residente: mosquera
-Religión: catolica
-Escolaridad: bachillerato
-Ocupación: guardia de seguridad
-Estado civil: soltera
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: hija de 15 años
-Familiar y teléfono de contacto: Livia correa 3215937953
-Calidad de la información:

‘

MIC: “tengo hinchazón”
EA: cuadro clínico de 8 días de evolución consistente en edema generalizado el cual empeora al estar sentada o posterior a caminar el cual no resuelve con nada asociado a poliurea y coluria

RXS:
-Cabeza y cuello: niega
-Tórax: niega
-Abdomen: niega
-G/U: IVU persistente
-Osteomuscular: niega
-Piel y faneras: niega úlceras, no fotosensibilidad, niega lesiones, niega masas.
-Síntomas constitucionales:
-Neurológicos: niega
-Psicológicos: niega


ANTECEDENTES :
-Patológicos: niega
-Farmacológicos: sertralina 50mg día, fosfomicina 1 cada 15 días verapamilo 80 día PECG 1 sobre dia furozemida 20 mg día valsartan 80 cada 12 espironolactona 25 cada 48 horas levotiroxina 100 día apixabsn2.5 cada 12 quetiapina 25 cada 12 horas
-Quirúrgicos: cesarea hace 13 años
-Alérgicos: niega
-Tóxicos: Niega
-Familiares: madre HTA y DMT2IR, hermana (muerte porbhipoglucemia)
-Hospitalizaciones: Nuega
-Traumáticos: niega
-Transfusiones: niega
-ETS: niega
-Ginecológicos: G2P1C1A0
-Esquema de vacunación: COVID 2 dosis, neumococo, influenza

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: , FR: , FC: 90, T°: , SpaO2: 97%, FiO2: , Peso: , Talla: , IMC: .
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

ANÁLISIS:

Se da consejería de dieta, ejercicio y estilos de vida saludable.
Se brinda la información y se aclaran dudas a paciente y a familiar ( Diligencie nombre y parentesco ), quienes refieren entender y aceptar.



DIAGNÓSTICOS :


PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas, en ambulancia medicalizada si requiere UCI
-Si requiere aislamiento o no
-Si requiere posición de cabecera o pronación o barandas arriba
-Si requiere acompañante permanente
-Dieta específica para cada paciente
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado o LEV
-Medicamentos IV, si es corticoide/antiparasitario/antibiótico poner FI:.
-Medicamentos SC, usualmente tromboprofilaxis, dependiendo de función renal
-Medicamentos orales, gastroprotección, reconciliación farmacológica, etc
-Medicamentos inhalados, especificar si es oral o nasal y si es oral escribir (solicitar) que debe ser por inhalocámara adulto
-Si requiere indicaciones específicas por enfermería
-Si requiere interconsultas
-Si requiere laboratorios o imágenes
-Lo que tiene pendiente
-CSV-AC