Notes

Ingrid Correa

RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA:
-Natural: Monteria, cordoba
-Procedente: mosquera
-Residente: mosquera
-Religión: catolica
-Escolaridad: bachillerato
-Ocupación: guardia de seguridad
-Estado civil: soltera
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: hija de 15 años
-Familiar y teléfono de contacto: Livia correa 3215937953
-Calidad de la información: Buena

MC: “tengo hinchazón”

EA: Femenina de 35 años de edad con cuadro clínico de aproximadamente 8 días de evolución consistente en edema generalizado que compromete de forma simétrica, extremidades, genitales externos y edema bipalpebral, asociado a oliguria, coluria, motivo por el cual decide consultar, niega síntomas febriles.

RXS:
-Cabeza y cuello: niega
-Tórax: Tos seca desde hace 10 días
-Abdomen: niega
-G/U: Niega
-Osteomuscular: niega
-Piel y faneras: niega úlceras, no fotosensibilidad, niega lesiones, niega masas.
-Síntomas constitucionales: niega
-Neurológicos: niega
-Psicológicos: niega

ANTECEDENTES :
-Patológicos: Niega
-Farmacológicos: Niega
-Quirúrgicos: Cesarea hace 13 años
-Alérgicos: Niega
-Tóxicos: Niega
-Familiares: Madre HTA y DMT2IR, Hermana (muerte por hipoglucemia)
-Hospitalizaciones: Niega
-Traumáticos: Niega
-Transfusiones: Niega
-ETS: Niega
-Ginecológicos: G2P1C1A0
-Esquema de vacunación: COVID 1 dosis de janssen

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, edema bipalpebral, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, campimetría sin alteraciones, no se realiza fundoscopia ni agudeza visual, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, con edema grado III en las 3 extremidades, fenómeno de reynauld en en dedos de mano y piel, sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: Edema generalizado

Impresión diagnostica:
1 Síndrome nefrótico en estudio
1.1 Fenómeno de reynauld
2 Descartar enfermedad autoinmunitaria
2.1 LES vs Esclerosis sistémica
3 Lesion renal aguda AKIN I CKD EPI (51)
3 Anemia leve de volúmenes bajos

ANÁLISIS:
Paciente en el contexto síndrome edematoso en estudio, enfermedad auto inmunitaria a determinar, en el momento con cifras tensionales fuera de metas, edema generalizado, fenómeno de reynauld, paraclínicos con evidencia de anemia de volúmenes bajos, azoados elevados, hipoalbuminemia, sin trastorno electrolítico, LDL discretamente elevado, por clínica y paraclínicos consideramos lo siguiente: Por hallazgos al examen físico y paraclínicos consideramos probable síndrome nefrótico, solicitamos uroanálisis, proteinuria en 24 horas, y resto de estudios de extensión para enfermedad autoinmunitaria, por el momento indicamos medidas de antiproteinuria, tomaremos conductas adicioanles con resultados, de estudios, se explica situación y conducta.

Hospitalizar por medicina interna
Ahilamiento protector
Dieta hiposodica
Tapon venoso
Furosemida 20 mg iv cada 6 horas
Enoxaparina 40 mg sc cada 24 horas
Enalapril 5 mg vo cada 12 horas
Amlodipino 5 mg vo cada 24 horas
Ivermectina 65 gotas AHORA DU
SS extendido de sangre periférica, ANAS, ENAS; Complemento, Perfil de SAF, uroanalisis, proteinuria en 24 horas.
SS ecografía de vías urinarias
SS valoración por nutrición
SS cuantificación de LA y LE
SS cuantificar peso diario y anotar
P radiografía de tórax
Control de signos vitales y avisar cambios



DIAGNÓSTICOS :


PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas
-No requiere aislamiento
-Si requiere posición de cabecera en 30° y barandas arriba
-Requiere acompañante permanente
-Dieta cn restriccion hidrica 800cc/día
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-CSV-AC