Notes

RESPUESTA A INTERCONSULTA POR MEDICINA INTERNA
FI 11.4.23

Natural: Bucaramanga
Procedente: Bogota
Residente: Bogota
Vive con: Esposo e hijo (Julian Guzman)
Ocupación: Pensionada (empleada bancaria)
Lateralidad Diestra
Religión catolica

MC : " Esta muy débil"

EA Se trata de paciente de 79 años con cuadro clínico referido por hijo de una semana de evolución consistente en polaquiuria y fetidez urinaria sin otra sintomatología por lo que consulta a medicina domiciliaria quienes consideran cursa con infección de vías urinarias e inician manejo con trimetropin/smx 80/400 mg cada 12 horas, sin embargo, paciente con persistencia de sintomatología asociado a deterioro progresivo dado por encamamiento permanente, hiporexia, e hipoactividad por lo que decide consultar.Niega alzas térmicas, disuria, incontinencia urinaria, dolor lumbar u otra sintomatología.

Revisión por sistemas: Niega síntomas al interrogatorio dirigido.

Antecedentes.
Patologicos: Hipertensión arterial hace 5 años, hipotiroidismo primario hace 10 años, enfermedad renal crónica estadio basal desconocido, enfermedad de alzheimer BARTHEL basal 70 cáncer de mama tratado hace 30 años( manejo quirúrgico, RDT neoadyuvante, tamoxifeno por 10 años) cáncer gástrico tratado hace 20 años ( manejo quirúrgico)
Medicamentos: Verapamilo 80 mg cada 12 horas, levotiroxina 50 mcg dia, rosuvastatina 40 mg vo dia, quetiapina 25 mg vo dia, sertralina 50 mg vo dia.
Alérgicos: Niega
Toxicologicos: extabaquismo por 20 años, abandonó habito hace 20 años, niega otros.
Quirurgicos: cuadrantectomia izquierda, gastrectomía subtotal
familiares: hermano leucemia
Inmunizaciones 4 dosis para SARSCOV2 no aporta carne

Paciente en regulares condiciones generales, deshidratación grado I.
- C/C: normcefalo, pupilas isocóricas, reactivas, escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, cavidad oral humeda, sin lesiones, cavidad bucal en mal estado, cuello, moviles y sin adenopatías
- TÓRAX: simétrico, expansibilidad conservada, RsCs rítmicos sin soplos, RsRs conservados, sin sobreagregados
- ABDOMEN: a la inspección sin lesiones, RsIs presentes, blando, depresible, doloroso a la palpacion superficial y profunda en hipogastrio, sin signos de irritación peritoneal, no masas ni megalias.
- EXTREMIDADES: eutróficas, moviles, pulsos presentes y simétricos
- SNC/SNP: alerta, consciente y orientado, nomina, comprende y repite, sin deficit ni focalización aparente en el momento

Laboratorios:
11.4.23 ph 7.47 pco2 19 po2 90 hc03 13.9 be -7.0 sat 90.8 leu 8.85 neu 7.22 linf 0.93 gran inm 0.06 mon 0.60 eo 0.01 ba 0.03 hb 12 hcto 35.9 vcm 87.1 hbcm 29.1 plt 287 bun 68 cr 3.95 parcial de orina color amarillo claro aspecto lig turbio densidad 1030 ph 6.0 proteínas trazas glucosa, cetonas, bilirrubinas, nitritos, leucocitos negativos, sedimento urinario leucocitos 0-5xc clls altas escasas leucocitos 0-5xc bacterias escasas Gram de orina no se observan.

Se trata de paciente de 72 años con alta carga mórbida que ingresa en contexto de deterioro agudo en funcionalidad dado por hipoactividad y encamamiento permanente, con alteración en habito urinario por lo que se inicio terapia antibiótica no dirigida bajo la impresión de infección de vías urinarias sin respuesta por lo que decide consultar.
A la valoración detecto paciente frágil, con regular apariencia general dado estado nutricional, sin signos clínicos de respuesta inflamatoria sistémica con único hallazgo positivo es dolor a nivel en hipogastrio sin otros hallazgos, cuenta con paraclínicos con acidosis metabólica con Anion GAP y DIF a calcula, hemograma con celularidad conservada, parcial de orina no inflamatorio con función renal alterada, presumiendo como basal dado antecedente.
Dado dificultad de establecer en el escenario del paciente anciano infección urinaria activa, considero antes de considerar impresión diagnostica como principal etiología, descartar otras etiologías como alteración metabolica antes de justificar inicio de terapia antibiótica, teniendo claro que en Colombia contamos con altas tasas de resistencia para TMP/Sulfa, por tanto indico toma de ecoabdominal, perfil metabólico completo y seguimiento reactantes de fase aguda para definir cinetica, en lo que respecta a alteración de la función renal la presumo como basal, al momento sin requerimiento de una intervención especifica.
con resultados revaloraremos.

Plan:
Mantener en observación
Acompañamiento por medicina interna
Dieta hiposodica
Acompañamiento permanente
LR 500 cc ahora continuar a 50 cc hora
Verapamilo 80 mg cada 12 horas ( aportar por familiar )
Levotiroxina 50 mcg cada 24 horas
Omeprazol 20 mg vo dia
Quetiapina 25 mg vo dia
Sertralina 50 mg vo dia

Se solicita:
Na, k, ca, mg, TSH, HbA1c, PCR. acido láctico, gases arteriales, TC de cráneo.
Revaloración con resultados.