Notes

Notes - notes.io
Popular notes

RESPUESTA INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA

-Natural: Soacha Cundinamarca
-Procedente: Aculo Cundinamarca
-Residente: Aculo Cundinamarca
-Religión: Catolica
-Escolaridad: Quinto de primaria
-Ocupación: Hogar
-Estado civil: Viuda
-Lateralidad Diestra
-Vive con: Cuidadora
-Familiar y teléfono de contacto: 3114947687
-Calidad de la información: Regular

MC:
MIC :
EA:
Revisión por sistemas
-Cabeza y cuello:-Tórax:Niega
-Abdomen:Niega
-G/U: niega
-Osteomuscular:Niega
-Síntomas constitucionales: Niega pérdida de peso
ANTECEDENTES :
-Patológicos: ERC estadio V sin TRR CKD EPI 10.w4 HTA hace 10 año, Dm tipo 2 hace 10 años, Osteoporodis posmenopausica, Anemia por enfermedad renal cronica
-Farmacológicos: Sinvastatina 40 + Ezetimibe 10 mg 1 tab cads 24 horasz Losartan 50 mg cada 12 horas, Amlodipino 5 mg vo cada 12 horas, Eritropoyetina AMP 2000 ui 2 amp sc Lunes, Miercoles y Viernes
Hierrovparenteral Carboximaltosa 500 mg 10/04/2023
-Quirúrgicos: Histerectomia hace 30 años
-Tóxicos: Niega
-Alergia: Niega
-Familiares: Niega
-Hospitalizaciones Hace 3 años NAC
-Traumáticos: Niega
-Transfusiones: Niega
-Esquema de vacunación: 3 dosia SINOVAC

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normorreactiva lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalúa gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no onda ascítica, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa. -Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin várices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.⁸
-Piel y faneras: sin alteraciones.


Impresión diagnostica:
1 Bronquitis aguda sin sobreinfección
1.1 Episodio sibilante

Paciente en el contexto de sintomas respiratorios bajos, el momento estable, persiste con desaturación, torax con sibilancias bibasales, paraclinicos con discreta leucocitosis, y eosinofilia, PCR negativa, gases arteriales con PAFI 346, llama la atención hiperlactatemia sin hallazgos clinicos de hipoperfusión, rx de torax sin infiltrados con engrosamiento del interticio peribroncovascular central, ante escenatio clinico consideramos episodio sibilante, con requerimiento de oxigeno suplementario, tiene historia clinica de renitis, por lo que no se descarta asma del adulto, al egreso solicitaremos estufios espirometricos, ademas solicitamos antigeno para SARS COV 2, nuevos gases arteriales + lactato, hemograma con el fin de confirmar poliglobulia, damos continuidad a corticoide oral, inhaloterapia, se explica situación y conducta.

Hospitalizar por medicina interna
Dieta normal
Oxigeno por canula nasal 2/l por minuto
Tapon venoso
Prednisolona 40 mg vo cada 24 horas FI 08/04/23
Salbutamol 3 puff cada 6 horas
B Ipatropio 4 puff cada 4 horas
SS Hemograma, gases arteriales, antigeno para SARS COV 2
Control de signos vitales y avisar cambios