Notes

Kelly Jhoana

******* RESPUESTA A INTERCONSULTA MEDICINA INTERNA******
-Natural: Cajamarca, Tolima
-Procedente: Bogota
-Residente: Bogota
-Religión: catolica
-Escolaridad: bachillerato
-Ocupación: trabajadora de Call center
-Estado civil: soltera
-Lateralidad: Diestra
-Vive con: mamá, hermano y abuela
-Familiar y teléfono de contacto: Fabian Andrés Verano (3114670690)
-Calidad de la información: Buena

MC: "tengo crisis asmática"

EA: Paciente femenina de 30 años de edad con cuadro clínico de 3 días de evolución refiere deterioro progresivo con agudización desde hace 7 horas consistente en episodios de tos no productiva, la cual no mejoraba a la aplicación de salbutamol en esquema de crisis, asociado a dificultad respiratoria de pequeños esfuerzos, niega fiebre niega otra sintomatología asociada. Por lo cual llaman a servicio de ambulancia donde se encentra con saturaciones fuera de metas (75%), por lo que administran 300mg de hidrocortisona y 1 mg de adrenalina nebulizada sin mejoría por lo cual remiten a nuestra institución.

RX:
-Cabeza y cuello: niega
-Tórax: dolor torácico en hemitorax derecho de tipo pleurítico de 3 días de evolución asociado a episodios tusígenos, ortopnea desde hace 5 años.
-Abdomen: niega
-G/U: niega
-Osteomuscular: niega
-Piel y faneras: niega úlceras, no fotosensibilidad, niega lesiones, niega masas.
-Síntomas constitucionales: niega
-Neurológicos: niega
-Psicológicos: niega


ANTECEDENTES :
-Patológicos: Asma desde hace 5 años (última crisis en Noviembre 2022 la cual requirió IOT)
-Farmacológicos: Salbutamol 2 puff cada 12 horas y bromuro de ipratropio 2 puff cada 8 horas
-Quirúrgicos: Spetorrinoplastia
-Alérgicos: AINES
-Tóxicos: Niega
-Familiares: abuela: EPOC HTA
-Hospitalizaciones: Noviembre por crisis que requirió UCI e IOT
-Traumáticos: niega
-Transfusiones: NIEGA
-ETS: niega
-Ginecológicos: G0A0
-Esquema de vacunación: COVID 4 dosis, sinovac pfizer y moderna

E. FÍSICO:
Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: 135/65, FR: 21, FC: 110, T°: afebril al tacto, SpaO2: 99% con requerimiento de O2 suplementario por mascarilla con reservorio a 8L , FiO2: 90
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, reflejo de acomodación y corneal presentes, movimientos oculares normales, no impresiona hipoacusia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y con presencia de sibilancias generalizadas en ambos campos pulmonares.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión bilateral negativa.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.

RESULTADOS
LABORATORIOS:
*12/04/2023: COVID negativo, CH: leucos 20840, neutros: 19250, linfos: 1010, hb: 14.8, HTO: 41.5, PLQ: 283000, GA: pH: 7.388, pCO2: 31.9, pO2: 98.8, HCO3: 18.8, BE: -5, SO2%: 95.3, Hb: 15.7

IMAGENES:
*12/04/2023: Rx de torax: La silueta cardíaca es de tamaño y configuración usual. La aorta y la vascularización pulmonar es de apariencia habitual. Engrosamiento de paredes bronquiales bilaterales. No hay áreas de consolidación pulmonar . No hay signos que sugieran derrame pleural ni cámaras de neumotórax. Estructuras óseas sin alteraciones aparentes.


ANÁLISIS:

Paciente femenina de 30 años de edad quien ingresa en ambulancia por cuadro clínico de 3 días de evolución con agudización de 7 horas consistente en multiples episodios tusígenos no expectorantes, asociados a dificultad respiratoria y dolor torácico de tipo pleurítico. Como antecdente de importantacia paciente quein sufre de asma con ultima crisis en Noviebre del 2022 la cual requirió UCI y IOT. Actualmente paciente en aceptabes condiciones generales, hemodinámicamete estable, con taquicardia y leve polipnea, sin signos de dificultad respiratoria, oximetrías dentro de metas copn requerimiento de oxigeno suplementario por mascara con reservori a 8L, afebril, hidratada, alerta y sin déficit neurologíco aparente. Inició esquema de crisis con salbutamol sin mejoría por lo cual se le administro en ambulancia 300mg de hidrocortisona y 1 mg de adrenalina nebulizada y esquema de crisis sulfato de magensio 2. 0, por parte de urgencias. Paciente cuenta con paraclínicos los cuales muestran leucocitosis con neutrofilia

DIAGNÓSTICOS :
1. Crisis asmática

PLAN:
-Hospitalizar por Medicina interna en piso o remitir si no hay camas, en ambulancia medicalizada si requiere UCI
-Si requiere aislamiento o no
-Si requiere posición de cabecera o pronación o barandas arriba
-Si requiere acompañante permanente
-Dieta específica para cada paciente
-Oxígeno para saturaciones mayores a 89% y sin taquipnea
-Catéter heparinizado o LEV
-Medicamentos IV, si es corticoide/antiparasitario/antibiótico poner FI:.
-Medicamentos SC, usualmente tromboprofilaxis, dependiendo de función renal
-Medicamentos orales, gastroprotección, reconciliación farmacológica, etc
-Medicamentos inhalados, especificar si es oral o nasal y si es oral escribir (solicitar) que debe ser por inhalocámara adulto
-Si requiere indicaciones específicas por enfermería
-Si requiere interconsultas
-Si requiere laboratorios o imágenes
-Lo que tiene pendiente
-CSV-AC