Notes

NOTA DE REVALORACIÓN TURNO NOCHE
Valoración 21:00 hrs

Paciente de 41 años de edad con diagnósticos de:

1. Insuficiencia respiratoria aguda hipoxemia secundaria
1.1 Disnea de origen tumoral
2. Cáncer testicular germinal mixto con componente de carcinoembrionario y seminoma (Feb 2023 ) estadio IV
2. 1 Metástasis pulmonar y ganglionar retroperitoneal (feb 2023)
Tratamientos recibidos:
Orquidectomía izquierda (Feb 2023)
Pendiente inicio de protocolo BEP (autorizado)
3. Tromboembolismo pulmonar sospechado, probabilidad pretest elevada.
4. Anemia microcítica hipocrómica severa
4. 1 Anemia Ferropénica
5. Hiponatremia moderada asintomatica cronica
6.Desnutriciòn proteinocalorica

S: Paciente refiere sentirse fatigado.

Paciente en regulares condiciones generales
Cabeza: Normocefalo, con simetria facial isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictericas y normocromicas, relfejo de acomodacion y corneal presentes, movimiento oculares normales, mucosa oral humeda sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad, no se evalua gusto, orofaringe sin lesiones o escurrimiento posterior.
-Cuello: Simetrico arcos de movilidad conservados, sin soplos, no adenomegalias, sin masas, y sin ingurgitacion yugular
-Torax: Simetrico, sin retracciones, normoexpansible, fremito vocal y percusion sin alteraciones, RsCs rítmicos, taquicárdicos sin soplos, RsRs presentes con presencia de estertores tipo velcro en ambos campos pulmonares
- Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando no doloroso, no onda ascitica, no masas, no megalias, sin signos de irritacion peritoneal y puño percusion bilateral negativa.
-G/U: No se explora, no permite exploracion de zona anal
-Extremidades: Simetricas troficas, arcos de movilidad conservados, sin varices en MMII, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce femoropatelar, pulsos distales presentes y simetricos, llenado capilar normal.
-Neurologico: Alerta orientada en 3 esferas, pensamiento logico, coherente, no signos de focalizacion o meningeos. Fuerza en 4 extremidades conservada.

**LABORATORIOS**
11.4.23 PCT 0.45
11/04/23 Troponina 0. 074, BUN 20. 80, Creat 0. 8, Lactato 2. 5, K 4. 26, NA 129. 4, PH 7. 48, PCO2 26. 1, PO2 71. 1, HCO3 19. 1, BE -3. 8. HEMOGRAMA LEU 11. 350, NEU 9270, HB 6. 9, HTO 21, PLAQ 415. 000
11/04/23 ferritina 2000, Troponina 0. 056, dimero d 2425, GTP 32. 4, TGO 41. 6, BBT 0. 5, BBD 0. 2, BBI 0. 2, LDH 1922, NA 130. 9, K 4. 66, BUN 21. 99, CREAT 0. 64, PCR 222, HEMOGRAMA LEU 12670, NEU 10000, HB 7. 4, HTO 22. 3, VCM 69. 5, HCM 23. 1, PLAQ 450. 000. GASES ARTERIALES: PH 7. 48, PCO2 29. 4, PO2 43. 5, HCO3 21. 3, BE -1. 3. AG SARSCOV2 NEG

ANÁLISIS:

Se trata de paciente de 41 años de edad con reciente diagnostico de tumor germinal /seminoma en testiculo izquierdo, metastásico, estadio inicial IV, no contamos con B-hcg, AFP, sin embargo con LDH 1922, llevado a orquidectomía izquierda candidato a inicio de protocolo BEP. Actualmente hospitalizado en contexto de disnea tumoral con deterioro respiratorio progresivo ahora con requerimiento de oxígeno suplementario por sistema de alto flujo.
A la valoraciòn paciente con mal estado general, taquipnea, taquicardico, con oximetrias límites con equivalencia PAFI 63, dado antecedentes considero paciente con alta probabilidad para complicación tromboembólica, por lo que se solicita Angiotc de tórax previa nefroprotecciòn, en lo que respecta a historia de hemoptisis, al momento sin evidencia de la misma, no obstante se espera ante riesgo de sangrado tumoral secundario confirmar diagnóstico para definir manejo.
Aunque en el momento paciente con compromiso metastásico, los seminomas en general cuentan con alta respuesta a quimioterapia, sin embargo se solicita a familiar traer historia clínica de oncología para definir intención del tratamiento.
No obstante por ahora, se considera candidato a maniobras avanzadas de reanimación hasta entonces.

se solicita angiotc de tórax
Morfina 4 mg iv cada 4 horas






NUBIA CAMACHO

Paciente con diagnósticos de trabajo

Subjetivo: Paciente en el momento refiere sentirse bien.


Examen físico
T/A: 100/60 mmHg, FC: 85 lpm, fr: 16 rpm, sato2: 93% con oxigeno por cánula nasal
Paciente en aceptable estado general, sin alteración del sensorio, con requerimiento de oxigeno bajo flujo
mucosa oral húmeda
Cardiopulmonar normal
Abdomen blando, depresible, no doloroso
Extremidades edema grado II con fóvea
Neurológico sin déficit

Paraclínicos de revaloración:

Uroanálisis: amarillo claro, ligeramente turbio, densidad 1015, pH 6.5, sangre 80 eritrocitos x campo, proteínas 30mg/dL, leucocitos 0-5xc, eritrocicots eumorfos 6-10 xc, resto negativo.

VSG 19
Bilirrubina total 0.75, directa 0.45, indirecta 0.30
creatinina 0.46
BUN 6.89
Hemograma leucocitos 8040, neutrofilos 7220, linfocitos 320, hb 8.4, hcto 27.2, plaquetas 343000

acido lactico 1.56

Gases arteriales pH 7.41, pco2 39.8, po2 24.1, hco3 25, be 0.6


Análisis
Paciente con diagnósticos anotados, cursando con neumonía multilobar, en manejo con carbapenemico, se revisan paraclínicos, se calcula SOFA 2 puntos, en el momento paciente estable, signos vitales dentro de la normalidad, sin aumento en el requerimiento de oxígeno, sin signos de bajo gasto o hipoperfusión. Se considera continuar igual manejo. Se sugiere valoración por neumología por hallazgos tomográficos para realización de fibrobroncoscopia.
Continúa seguimiento y manejo por medicina interna.