Notes

Edad: 25 años
Natural/Procedente: Bogota D.C
Lateralidad: Izquierda
Religión: católica
Ocupación: Sin ocupación actualmente

MC: “Se cortó”

EA: Paciente masculino de 25 años de edad quien viene traído por ambulancia se desconoce el móvil y el auxiliar a cargo debido a ausencia en la escena de los mismos, cina antecedente de internación en centro médico para consumidores crónicos de PSA, quien consulta por cuadro clínico de 2 horas evolución consistente en trauma en región de mano derecha posterior a intento de escape de centro médico, paciente refiere trauma consistente en laceración con concertina en región hipotenar de mano derecha con posterior sangrado activa así como exposición de tejido tendinoso muscular, motivo por el cual deciden solicitar el servicio de ambulancia a nuestra institución.

ANTECEDENTES:

Patológicos: Trastorno por consumo de PSA
Farmacológicos: Escitalopram tableta 20 mg VO c/24 hr, Levomepromazina 5 gotas en la noche, 3 gotas en la noche
Quirúrgicos: Niega
Traumatológicos: Niega
Hospitalizaciones: Internado en IPS para atención de personas con consumo de SPA desde hace 5 meses
Alérgicos: Niega
Toxicológicos: Niega
Inmunizaciones: 2 dosis para SARS COV2 SINOVAC


EXAMEN FÍSICO

Paciente en regular estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin
signos de dificultad respiratoria.

-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz, conjuntivas anictéricas y normocrómicas, movimientos oculares normales, pabellones auriculares normoconfigurados, no impresiona hipoacusia, no se realiza otoscopia, nariz sin lesiones, no se realiza rinoscopia ni se evalúa olfato, mucosa oral húmeda , se evidencia mucositis grado II.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin signos de dificultad respiratoria, normoexpansible, Ruidos cardiacos rítmicos y sin soplos, ruidos respiratorios en hemitorax izquierdo, matidez.
-Abdomen: Ruidos intestinales presentes, no soplos, blando, no doloroso a la palpacion , no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal y con puñopercusión negativa.
-G/U: Región inguinal sin adenomegalias, genitales normoconfigurados, sin lesiones o secreciones evidentes, no se exploran cavidades.
-Extremidades: Simétricas, tróficas, arcos de movilidad conservados, sin edemas, no sinovitis, no artralgias, no roce patelofemoral, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos; coordinación, marcha, fuerza y sensibilidad sin alteraciones.
-Piel y faneras: sin alteraciones.


MSD: En mano derecha se evidencia herida en region TIII de 8 cm y de 2 cm en pulpuejo de 1er dedo, de bordes irregulares, mal definidos, la cual compromete piel y tejidos profundos sin exposición ósea, sin sangrado activo en el momento, llenado vascular < 3 seg, weber 3 mm, con limitación a la flexión por aparente compromiso tendinoso vs dolor, paciente refiere parestesia a nivel de region medial de primer dedo, resto de examen examen fisico sin otras alteraciones.