Notes

ANDREA LUCIA MARTINEZ

*** Respuesta a Interconsulta Psiquiatría ***

Residente: Leidy Díaz N.
Instructor: Dr Pablo Chalela
Interna: Laura Acosta

Natural: Bogotá
Procedente: Bogotá
Escolaridad: Profesional en comunicación social y periodismo
Ocupación: Empleada (directora creativa en agencia de publicidad)
Lateralidad: Diestra
Religión: Creyente
Estado Civil: Unión libre hace 4 meses
Vive con: Pareja
Acompañante: Maribel Alvarez (tia)

Antecedentes:
- Patológicos: Trastorno de ansiedad y depresión (Dx en 2020) en manejo medico,última cita de control en febrero 2023
- Farmacológicos: Velafaxina 75mg/dia, clonazepam en esquema 2-2-6.
- Alérgicos: niega
- Toxicológicos: niega

Motivo de la interconsulta "Trastorno mixto de ansiedad y depresion"

Enfermedad Actual: Paciente con antecedente de trastorno de ansiedad y depresión diagnosticada en 2020 en manejo con velafaxina 75 mg y clonazepam 2-2-6 gotas, sin embargo no aporta historia clínica orevia. En hospitalizacion actualmente por diagnóstico de , nos interconsulta ya que la paciente refiere cuadro de 3 meses de evolución de exacerbación de sintomas afectivos asociado a situación clínica actual. No recibe Velafaxina desde el ingreso a hospitalizacion.

Encuentro a paciente en posición de sedestación en habitacion, vestimenta acorde al ambito intrahospitalario, en compañía de familiar (Tía)

-Porte: adecuado para el contexto hospitalario
-Actitud: colaboradora con la entrevista
-Conciencia: consciente, alerta
-Orientación: orientada globalmente
-Atención: euprosexica
-Pensamiento: lógico, coherente, curso sin alteración, con ideas de minusvalia, con ideas de muerte pasivas, sin ideación suicida estructurada.
-Afecto: ansioso de fondo triste, resonante, mal modulado
-Sensopercepción: sin alteración, no actividad alucinatoria
-Lenguaje: taquilálica
-Conducta Motora: Euquinética
-Memoria: sin fallas mnésicas
-Alimentación: sin alteración
-Sueño: sin alteración
-Inteligencia: impresiona promedio
-Juicio y raciocinio: tenido por afecto triste y ansioso
-Introspección: parcial
-Prospección: incierta

Análisis:
Se trata de paciente de 35 años hospitalizada en contexto de ISO con requerimiento de lavado el día __ y en planeamiento quirúrgico para osteosintesis de húmero derecha, secundario a accidente de tránsito el año pasado, adicional con antecedente de trastorno mixto ansiedad y depresión en manejo con velafaxina y clonazepam sin embargo suspendido durante estancia hospitalaria, no aporta historias clínicas previas. Al momento de la valoracion con síntomas afectivos mixtos e ideas de muerte pasivas en relación a situación actual, se considera paciente se beneficia de reiniciar medicación, no se cuenta con velafaxina intrahospitalaria por lo que se da orden ambulatoria para reclamar medicamento. Continuamos cómo servicio acompañante en espera de aporte de historia clínica de psiquiatría previa. Se explica conducta a paciente refiere entneder y aceptar

Plan de manejo
1. Acompañamiento por servicio de psiquiatría
2. Se da orden ambulatoria
- Velafaxina 75 mg/día.