Notes

Jaime Barbosa
Paciente de sexo masculino, 77 años, con diagnósticos de:
1. Hematoma subdural agudo del tentorio y temporal izquierdo, Hematoma subdural subagudo frontoparietal derecho e infartos cerebelosos
2. Falla cardiaca compensada de etiología isquémica FEVI 19% (2018)
2. 1 Cardiopatía isquémica intervenida en 2013 anatomía desconocida
2. 2 Trombo epical ventriculo izquierdo (2018)
3. Diabetes mellitus tipo 2 insulinorequiriente
4. EPOC no oxigenorequiriente
5. Enfermedad renal crónica
6. Hipertensión arterial
7. Gastritis crónica

Subjetivo: Paciente en compañía de familiar (esposa) refieren persistencia de cefalea frontal persistente, tinitus, esposa indica que lo ha visto malhumorado y con mucho sueño

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA 106/57 FC 75 FR 19 SATO2 95%
-Cabeza: escleras anictericas hipocromicas, mucosa oral humeda, sin adenopatias
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, frémito vocal y percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados. Mamas sin masas, sin secreciones y axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: globoso, abundante paniculo adiposo, sin signos de irritacion peritoneal
-G/U: No evaluado
-Extremidades: sin edemas, con hematoma en toda region de la extremidad inferior derecha, sin edemas
-Neurológico: alerta, orinetado, gasgow 15/15, sin signos de deficit motor o sensitivo, fuerza conservada, reflejos conservados, sin laterapulsion, pupilas isocoricas reactivas.
-Piel y faneras: sin alteraciones.
Objetivo: 07/04/23 Cr 1. 34 BUN 31. 50 PTT 34. 3/33. 7 PT 16. 5/14. 4 INR 1. 15 LEU 9. 77 NEU 5. 54 LIN 2. 93 HB 12. 4 HTO 37. 1 PLT 140
05/04/23 Hemograma: Leu: 9570 RAN: 5170 RAL: 3130 Hb: 13 Hto: 38. 5% Plq: 150. 000
BUN: 39. 4 Cr. : 1. 4 PTT: 36. 7 (Control 33. 7) INRT: 1. 07 PT: 15. 4 (Control: 14. 4)
04/04/2023 TPP 41. 3/33. 7 PT 23. 2/14. 4 INR 1. 62
04/04/2023 tTP 48. 6/33. 7 TP 39. 8/14. 4 INR 2. 82
03/04/2023 CR 1. 59, BUN 39, K 4. 8, NA 132, GLICEMIA 129, LEUCOS 12. 200, NEU 7510, LINF 3. 44, HB 14. 4, PLAQUETAS 195. 000, PTT 50. 5, PT 33. 3/14. 4, INR 2. 35

Imágenes
04/04/23 Ecocardiograma TT: 1. TROMBO APICAL EN EL VENTRICULO IZQUIERDO
2. CARDIOPATIA DILATADA DE ORIGEN ISQUEMICO: VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA EXCENTRICA DE PAREDES, FUNCION SISTOLICA SEVERAMENTE COMPROMETIDA FEVI 25% Y DISFUNCION DIASTOLICA LEVE
3. VENTRICULO DERECHO CON FUNCION SISTOLICA COMPROMETIDA
4. INSUFICIENCIA MITRAL LEVE FUNCIONAL
5. BAJA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA HIPERTENSION PULMONAR PSAP 38MMHG
6. DILATACION AURICULAR IZQUIERDA
7. ELECTRODO DE ESTIMULACION CARDIACA EN CAVIDADES DERECHAS

03/04/2023 TAC cráneo simple
Hematoma subdural agudo del tentorio y temporal izquierdo.
Hematoma subdural subagudo frontoparietal derecho.
Infartos antiguos cerebelosos.

03/04/2023 Rx de rodilla
Radiografía de la rodilla derecha: Leve asimetría en la amplitud del espacio articular femorotibial siendo menor en el compartimento medial La articulación patelofemoral es normal. No se observan fracturas en las proyecciones adquiridas. Calcificaciones en la entesis del tendón patelar y del cuádriceps que sugieren cambios por tendinopatía No hay signos indirectos de derrame articular. Calcificaciones vasculares en la fosa poplítea. De persistir sospecha relacionar con estudios complementarios

Radiografía de la pierna derecha : Densidad ósea conservada. Relaciones articulares conservadas. No se definen fracturas. El eje de alineación de la tibia y el peroné se mantiene. Calcificaciones vasculares. De persistir sospecha clínica se sugiere realizar estudios complementarios.

Radiografía de pelvis: Disminución asimétrica en la amplitud del espacio articular coxofemoral bilateral siendo menor en su contorno superior, hay esclerosis subcondral en los techos acetabulares, considerar cambios de coxartrosis. No se observan fracturas en las proyecciones adquiridas.
Las articulaciones sacroiliacas son congruentes. Sacro parcialmente caracterizado por sobreposición de asas intestinales. Osteopenia. Si persiste sospecha clínica se sugiere realizar estudios complementarios

06/04/2023 TAC de craneo: Hiperdensidad del tentorio y el seno longitudinal superior con signo del delta invertidos a considerar trombosis venosa versus hemorragia subaracnoidea tentorial hallazgos a caracterizar con estudio ecográfico (resonancia magnética contrastada).
Hematomas subdurales bilaterales en diferentes estadios de evolución con distribución frontoparietal derecha y parietooccipital izquierda.
Hiperdensidades de aparente localización intraxial en región parietal y izquierda (giro angular) que sugieren contusiones hemorrágicas versus hemorragia subaracnoidea.
Pérdida de la amplitud de los surcos de predominio en el lóbulo parietal derecho que no descarta hemorragia subaracnoidea evolución sub aguda y/o crónica a caracterizar con resonancia magnética.
Área de encefalomalacia hipodensidades cerebelosas, infartos crónicos bilaterales de distribución del arteria cerebelosa posteroinferior y arteria cerebelosa superior.
Sutiles y escasas hipodensidades subcentimétricas, periventriculares y subcorticales sin efecto de volumen a considerar microangiopatía crónica.

Paciente de sexo masculino de 77 años con antecedente de cardiopatia isquemica con FEVI 19% a quien se le realizo al parecer intervención coronaria percutanea en el 2013 con desconocimiento de la anatomia coronaria exacta, ACV isquemico previo 2018, hipertension arterial sistemicas, diabetes mellitus, enfermedad renal crónica, EPOC y trombointracavitario 2018 con anticoagulación de cumarinico. Hospitalizado por hemorragia subaracnoidea con compromiso de los territorios descritos, valorado por neurocirugía sin criterio quirúrgico sugieren reinicio de anticoagulación en 72 horas y TAC de control en 1 semana. En seguimiento por nuestro servicio dada la necesidad de reversión de la anticoagulación por tratarse de sangrado intracraneal.

En el momento de la valoración paciente hemodinamicamente estable sin variables congestivas de bajo gasto o hiporperfusion, glasgow 15/15 sin focalización neurológica aparente, con equimosis en miembros inferiores, paraclínicos con último INR por debajo de rango de anticoagulación, con radiografías que no evidencian fracturas. Ya cuenta con reporte de TAC de cráneo en donde se evidencia hemorragia subaracnoidea tentorial vs trombosis venosa que no era evidenciada en estudio previo, el hemaotma perifrontal derecho aumento de 7 mm a 8, 4 mm y ahora se describe hematoma parietooccipetal izquierdo de 8 mm ademas de hemorragia subaracnoidea vs contusiones hemorragicas en el lobulo parietal derecho. Ya cuenta con valoración por parte del servicio de neurocirugía quienes indican que no se beneficia de intervención quirúrgica, sin manejo adicional y cierran interconsulta.

Se explica a paciente y familiar, refieren entender y aceptar.

Plan de manejo:
Hospitalización por medicina interna
Cabecera a 30°
Medidas anticaidas, antiescaras y antidelirium
Acompañante permanente
Dieta hiposodica hipoglcuida con restrincción hidrica de 800 ml/dia
SSN 0. 9% a 30 ml/h
Sacubitril/valsartan "entresto" 100 mg VO c/12h **Lo trae el familiar**
Carvedilol 6. 25 mg c/12h
Dapaglifozina 10 mg VO c/24h **Lo trae el familiar***
Espironolactona 2 mg VO c/24h
Sucralfato 1 gr VO c/8H
Insulina glargina 22 UI c/24h
Control glucometrico pre y post prandial
Tromboprofilaxis mecanica
Interconsulta por neurocirugía **NUEVO**
CSV/AC

Finalizado
-Vitamina k 10 mg IV (04/04/2023)

Interconsulta
- Neurocirugía