Notes

****EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA******

Paciente femenina de74 años de edad con diagnósticos de:
1. Insuficiencia cardiaca crónica agudamente descompensada FEVI 40% NYHA III/IV stevenson B
1. 1 Cardiopatía isquémica con hipoquinesia de toda la pared septal, tercio medio apical y apical de la lateral.
1. 2. Dilatación biauricular severa
1. 3. Disfunción diastólica por trastorno de la relajación
1. 4. Derrame pericárdico severo sin compromiso hemodinámico
2. Diabetes mellitus tipo 2 no controlada sin descompensada aguda (HbA1C: 16. 3%)
3. Hipertensión arterial sistémica controlada
4. Neuropatía crónica exposicional no exacerbada sin estudios de función pulmonar
5. Trastorno electrolítico
5. 1 Hiponatremia leve dilucional resuelta
5. 2 Hipokalemia moderada
6. Arritmia ventricular
6. 1 Extrasístoles ventriculares con carga arrítmica 9%
6. 2 Bloqueo completo de rama izquierda

S/ En el momento sin acompañante, en adecuados condiciones generales, refiere pasar buena noche, adecuada tolerancia a la vía oral, niega disnea, niega edema en MMII, niega picos febriles, niega dolor, niega vomito o nauseas, niega otra sintomatología asociada.

Paciente en adecuadas condiciones generales, termodinámicamente estable, signos vitales dentro de rangos de normalidad, sin signos de dificultad respiratoria
CyC: Normocefalo, escleras anictericas, conjuntivas hipocromías, mucosa oral seca sin lesiones, cuello móvil sin masas ni adenomegalias, sin ingurgitación yugular.
Tórax: Simétrico normoexpansible, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, ruidos respiratorios presentes con crepitos en ambas bases pulmonares, sin signos de dificultad respiratoria.
Abdomen: Blando depresible, no doloroso a la palpación, no onda ascítica, no signos de irritación peritoneal, no masas no megalias.
Extremidades: Simétricas eutróficas con edema en miembros inferiores grado I, pulsos distales no palpables, llenado capilar 3 segundos.
Neurológico: Alerta, no signos de focalización neurológica, no signos meníngeos
Piel: Sin lesiones
Objetivo:
RESULTADOS:
LABORATORIOS
07/04/23 Hemograma: Leu: 7030 RAN: 3380 RAL: 2330 Hb: 16. 6 Hto: 49. 6% VCM: 90. 3 Plq: 262. 000
Na: 135 K: 3. 73
*06/04/2023: Creatinina: 0. 49, BUN 20. 47, K: 4. 19, Na: 130. 6
*05/04/2023: ALT: 34. 6 AST: 34. 5 BILIRRUBINAS T: 0. 77 D0. 37 I: 0. 40
*04/04/23: Hemograma: Leu: 10750 RAN: 6980 RAL: 2400 Hb: 15. 9 Hto: 46. 8% Plq: 223. 000
Na: 134 BUN: 10 Cr: 0. 5 K: 3. 8
*03/04/2023 Hemograma: Leu: 8010 RAN: 5370 RAL: 1690 Hb: 15. 5 Hto: 45. 7% Plq: 200. 000
K: 2. 98 Ct: 115 LDL: 79 HDL: 23. 64 Trigliceridos: 80 Cr: 0. 53 BUN: 16. 92 Na: 131
*01/04/2023: creatinina: 0. 36, BUN 23. 95, Na: 129. 2, K: 4. 97, Lactato: 1. 73, GA: pH: 7. 50 pCO2: 32. 6, pO2: 80. 3 HCO3 25. 0 BE: 2. 3 SO2: 96. 8 FIO2: 21%, PT: 16. 2 (14. 4), PTT 30. 5 (33. 7), INR: 1. 13
*31/03/2023 HbA1c: 16. 3% TSH: 6. 2 T4 libre: 0. 75

***IMAGENES***
*05/04/2023: ECO TT: CONCLUSIONES 1. VENTRICULO IZQUIERDO CON HIPERTROFIA CONCÉNTRICA DE PAREDES, FUNCION SISTOLICA CONSERVADA FEVI 22% Y DISFUNCION DIASTOLICA SEVERA CON AUMENTO DE LAS PRESIONES DE FIN DE DIASTOLE 1. VENTRICULO DERECHO DILATADO CON FUNCION SISTOLICA COMPROMETIDA 2. INSUFICIENCIA MITRAL MODERADA FUNCIONAL 3. INSUFICIENCIA TRICUSPIDEA LEVE FUNCIONAL 4. ALTA PROBABILIDAD ECOCARDIOGRAFICA PARA HIPERTENSION PULMONAR PSAP 52MMHG 5. DILATACION BIAURICULAR 6. DERRAME PERICARDICO MODERADO SIN SIGNOS DE REPERCUSION HEMODINAMICA

*31/03/23: TACAR de tórax Cardiomegalia con derrame pericárdico global grande. Derrame pleural bilateral de predominio izquierdo. Ateromatosis de la aorta torácica. Consolidaciones subsegmentarias atelectasias. - ECOTT: :1. HIPERTROFIA CONCENTRICA DEL VENTRICULO IZQUIERDO CON TRASTORNOS CONTRACTILES DESCRITOS Y FUNCION SISTÓLICA LEVEMENTE DISMINUIDA FEVI EN REPOSO 40 % 2. DISFUNCION DIASTOLICA TIPO TRASTORNO DE LA RELAJACION SIN AUMENTO DE LAS PRESIONES DE FIN DE DIÁSTOLE 3. FUNCION SISTÓLICA DEL VENTRICULO DERECHO DISMINUIDA TAPSE: 13 mm S' 8. CAF 35% 4. PLANOS VALVULARES MITRAL Y AORTICO NORMALES. 5. DILATACION BIAURICULAR6. BAJA PROBABILIDAD DE HIPERTENSION PULMONAR. 7. DERRAME PERICÁRDICO SEVERO INFERIOR CON UN REBORDE MÁXIMO DE 2. 3 CM Y LATERAL DE
3. 2 CM- SIN SIGNOS DE AUMENTO DE PRESIONES INTRA PERICARDICA 8. SIN EVIDENCIA DE TROMBOS NI CORTOCIRCUITO EN EL PRESENTE ESTUDIO.
Paciente femenina de 74 años de edad con antecedentes de hipertensión arterial, diabetes mellitus tipo 2 mal controlada, cardiopatía isquemica, dislipidemia y neuropatía no especifica quien se encuentra hospitalizada por medicina interna en contexto de falla cardiaca agudamente descompensada con derrame pericárdico severo sin compromiso hemodinámico, adicionalmente con evidencia de hipoquinesia de toda la pared septal, tercio medio apical y apical de la lateral. En el momento en buenas condiciones generales sin requerimiento de oxigeno con saturación en metas, con mejoría de los signos congestivos respecto al ingreso. Paraclínicos de control con valores dentro de los rangos de normalidad. Cuenta con ECOTT de control la cual reporta una FEVI del 22% (deterioro del 18% respecto al estudio previo) y un derrame pericárdico moderado, por lo anterior se considera realización de estratificación coronaria invasiva la cual se encuentra pendiente, continua manejo medico instaurado, se cambia diurético de asa a vía oral y se realiza titulación de bolo del almuerzo por persistencia de hiperglucemia. Se explica a paciente quien refiere entender y aceptar.

Plan de manejo: Hospitalizar medicina interna y o remisión por medina
Monitorización en sala de trauma
Dieta blanda, hiposódica, hipoglucida con restricción hídrica de 800 cc/ día
Catéter heparinizado
Insulina glargina 18 UI SC cada 24 horas aplicar en el noche
Insulina glulicina 6 - 8 -6 UI prerandiales ** AJUSTE **
Furosemida 40 mg VO cada 12 horas ** AJUSTE **
Carvedilol 6. 25 mg vo cada 12 horas
Losartan 50 mg vo cada 12 horas
Atrovastatina 40 mg vo cada dia
Empaglifozina 25 mg vo cada dia
Esprionolactona 25 mg VO cada 24 horas
Enoxaprina 40 mg sc cada dia
Glucometrias pre y post prandiales
CSV-AC

Se solicita:
- Rutina: función renal, tiempos k y Na.

Pendiente:
- Pericardiocentesis por rx intervencionista
- Cateterismo