Notes

SAUL QUINTERIO

***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA******

Paciente masculino de 74 años de edad con diagnosticos de:
1. Neumopatia crónica expocisional sin estudios de funcional pulmonar con exacerbacion infecciosa
-Neumonia multilobar derecha CURB 65 1 pt PSI clase III con alto riesgo para P. aeuruginosa
-Bronquiectasias y bonquiolectasias
3. Psoriasis plantar
4. HTA sistémica controlada
5. Prediabetes
6. Obesidad

S/ Paciente refiere haber pasado buena noche, con mejoría de la tos, niega picos fibriles, niega dificultad respiratoria niga otra sintomatología. Con adecuada tolerancia a la vía oral
Objetivo: Aceptables condiciones generales, termodinámicamente estable, con cifras tensionales fuera de metas, taquicardia, sin signos de dificultas respiratoria, con oxigeno por cánula nasal a 3L
TA: 173/94 FC: 89 FR: 20 SatO2: 97%
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, pupilas isocoricas normoreactiva a la luz, conjuntivas normocrómicas, no impresiona hipoacusia, mucosa oral semiseca sin lesiones, lengua y paladar sin lesiones o alteraciones de movilidad.
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin adenomegalias ni masas palpables, sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, percusión sin alteraciones, RsCs rítmicos, sin soplos, RsRs presentes con hipoventilacion derecha con rocun bibasales, axilas sin adenomegalias.
-Abdomen: RsIs presentes, sin soplos, abdomen blando, levemente doloroso a la palpación profunda, con presencia de defecto herniario en región inguinal derecha no reductible, sin signos de sufrimiento de asa, sin signos de irritación peritoneal, puño percusion izquierda positiva, derecha negativa.
-Extremidades: Simétricas, móviles, con edema grado II, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar menor a 2 segundos.
-Neurológico: alerta, orientada en 3 esferas, sin signos de focalización ni signos meníngeos, sin aparente déficit motor ni sensitivo.
-Piel y faneras: sin alteraciones.


RESULTADOS
LABORATORIOS:
*08/04/2023: pro-BNP: 641, BUN: 16.34, albumina: 2.95, creatinina: 0.63, TSH: 0.0192, Hb1Ac: 5.7 Hemograma: leu 7.12 neu: 6180 linf: 650 Hb: 12.8 HTO 38.4 PLQ: 536000
*07/04/2023: CH: leu: 8220 neu: 5550 lin: 1070, Hb: 12 HTO: 36. 1 PLQ: 498 crea: 0. 68 BUN 15. 02 PCR: 56. 84 Na: 131. 2 K: 4. 56.
*05/04/2023: Na: 130. 1// K 4. 38// CH: leuco: 9180, neu 6590, Linfos: 990, Hb: 12, HTP: 35. 6, PLQ: 4930
*04/04/2023: GA: ph 7. 4 pco2 32 po2 81. 6 hco3 23. 4 be 0. 7 so2 95. 2 // bun 14. 68 creat 0. 78 //na 130. 4 k 4 pcr 120. 12// leu 9660 neu 7650 lin 1100 hb 13. 2 hto 38. 6 plaq 554000

IMÀGENES

*05/04/2023: TACAR de tórax: Opacidades en vidrio esmerilado confluentes de distribución multilobar derecha algunas de ellas asociadas a engrosamiento los septos interlobulillares que configuran patrón en empedrado; considerar proceso inflamatorio / infeccioso ( Neumonía multilobar). Correlacionar con contexto clínico. Múltiples focos de consolidación con bronquiectasias y bronquioloectasias descritas. Complejo de Ranke derecho. Derrame pleural derecho. Demás hallazgos ver informes estructurado.

ANÁLISIS:
Paciente masculino de 74 años de edad con antecedente de HTA sistémica y psoriasis en manejo desde hace 2 meses con metotrexate. En su tercer día de hospitalización por parte de medicina interna en contexto de neumonía multilobar derecha como exacerbación de su neumapatía crónica de base, actualmente en su cuarto día de manejo con cobertura antipseudomonica. En el momento paciente en acéptales condiciones generales, frecuencia respiratoria dentro de valores de nromalidad, con cifras tensionales fuera de metas, saturaciones dentro de metas con cánula nasal con O2 a 3 litros, afebril, sin signos de dificultad respiratoria. Edema en miembros inferiores grado II. Paciente quien cuenta con paraclínicos los cuales reportan un proBNP negativo para la edad, cuadro hemático dentro de los parámetros de normalidad, sin embargo hemoglobina glicosidada con valores para prediabetes, y TSH donde muestra supresión tiroidea. Se considera paciente con adecuada evolución de su infección sin embargo
. Se explica a paciente y a acompañante quieres refieren entender y aceptar conducta

PLAN
-Hospitalizar por medicina interna
-Cabecera a 30 grados
-No requiere aislamiento
-Dieta hiposodica
-Oxigeno por canula nasal a 2 l/min para saturacion >89 ****destete según tolerancia***
-Cefepime 2gr cada 8 horas FI 04/04/2023
-Claritromicina 500 mg VO cada 12 horas (FI: 07/04/23)
-Enoxaparina 40mg sc dia
-Losartan 50 cada 12 horas
-Hidrocolorotiazida 25 día
-Amlodipino 10mg cada 24 horas
-Prednisolona a 30mg cada 24 horas VO
-Bromuro 4puff cada 4 horas
-Terapia respiratoria 3 veces al día
-Prednisolona a 30mg cada 24 horas VO
-Glucometrias cada 8 horas

Se solicita
- hemograma, PCR, BUN, creatinina

Pendiente
- Ecocardiograma TT