Notes

Carlos Sarmiento
Paciente masculino de 80 años de edad con diagnósticos de:
1. Celulitis de miembro inferior izquierdo no purulenta con riesgo para SAMR
2. Diabetes mellitus tipo II no insulinorequiente
3. Hipertensión arterial crónica controlada
4. Hipotiroidismo en suplencia
5. Hiperplasia prostática benigna

Subjetivo/ Paciente refiere pasar buena noche, niega alzas térmicas, niega nueva sintomatología adicional

Paciente en buen estado general, en decúbito supino, alerta, sin dolor, hidratado y sin signos de dificultad respiratoria.
SV: TA: 155/80, FR: 17, FC: 58, SpaO2: 93%
-Cabeza: Normocéfalo, con simetría facial, isocoria normoreactiva a la luz,mucosa oral húmeda sin lesiones
-Cuello: Simétrico, arcos de movilidad conservados, sin soplos, sin adenomegalias, sin masas y sin ingurgitación yugular.
-Tórax: Simétrico, sin retracciones, normoexpansible, RsCs rítmicos y sin soplos, RsRs presentes y sin agregados.
-Abdomen: RsIs presentes, no soplos, blando, no doloroso, no masas, no megalias, sin signos de irritación peritoneal.
-G/U: No se evalúa
-Extremidades: Simétricas, pulsos distales presentes y simétricos, llenado capilar normal. Miembro inferior izquierdo con evidencia de edema grado I con fovea, eritema, rubor, en tercio distal, dolor en dorso de pie, se delimita área de celulitis.
-Neurológico: alerta, orientado en 3 esferas, pensamiento lógico, coherente, no presenta signos de focalización o meníngeos
-Piel y faneras: sin alteraciones.

Paraclínicos
07/04/2023 Hb glicosilada 5.9% Cr 1.18 BUN 16.97 Leu 7090 Neu 4.880 Lin 1150 Eos 230 Hb 14 HTO 40% Plt 186.000
06/04/2023 Leu 7. 600 N 6. 000 HB 15. 4 HTO 44. 1 PLT 182. 000 PCR 50. 3
03/04/2023 K 3. 5 GLICEMIA 144 NA 138. 4 CREATININA 1. 3

Imágenes
ECO DE TEJIDOS BLANDOS 06/04/2023
Aumento en el espesor y la ecogenicidad de la piel y el tejido celular subcutáneo de la pierna y el píe, de predominio en la cara dorsal de este último, sin evidencias de colecciones al momento del estudio.
Las estructuras vasculares visualizadas no presentan alteraciones.
Planos musculares de características usuales.

RX DE MII 06/04/2023
Cambios degenerativos de la articulación metatarsofalángica del primer dedo dado por esclerosis de superficies articulares y quistes subcondrales y osteofitos marginales con reducción asimétrica del espacio articular a este nivel y aumento de atenuación de los tejidos blandos adyacentes. Hallux valgus. Osteopenia difusa. Las estructuras óseas valoradas presentan morfología y densidad normal, sin lesiones de tipo traumático. Las demás articulaciones, subtalar, tarso-metatarsianas y metatarso-falángicas conservan sus límites anatómicos sin evidenciar trazos de fractura o de luxación. Astrágalo y calcáneo sin lesiones aparentes.

Análisis
Paciente masculino de 80 años de edad, con antecedente de Diabetes mellitus tipo II no IR, hospitalizado por medicina interna en contexto de celulitis de miembro inferior izquierdo no purulenta con riesgo para SAMR . Paciente de momento estable en adecuadas condiciones generales, afebril, sin taquicardia, en miembro inferior izquierdo con evidencia de eritema, edema y calor se realiza delimitación de área comprometida . Paraclínicos de control sin leucocitosis sin neutrofilia , con función renal en descenso , con única glucómetria registrada fuera de metas, por loq ue se realzia vigilancia de las mismas estrictas pre y post para definir inicio de insulinoterapia intrahospitalariamente . Se le explica a paciente y familiar quienes refieen entende ry aceptar



Plan de manejo
Hospitalizar por medicina interna
Dieta hiposodica/ hipoglucida
LR 60 cc hora
Vancomicina dosis de carga 1. 400 mg y continuar 1 g cada 12 h (FI 06/04/2023)
Enoxaparina 40 mg sc dia
Enalapril 20 mg vo cada 12 h
Levotiroxina 50 mcg vo dia
Tamsulosina 0. 4 mg dia
SS// funcion renal, hemoglobina glicosilada, hemograma
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