Notes

***EVOLUCION MEDICINA INTERNA****

Paciente de 42 años con diagnósticos de:

1. Trauma craneoencefálico Leve Glasgow 14/15 Inicial
1. 1 Hemorragia subaracnoidea secundaria GREENE I
1. 2 Hematoma subdural crónico
1. 3 POP inmediato drenaje de hematoma subdural: 04/04/2023
1. 4 Empiema subdural secundario
2. Trauma en miembro inferior izquierdo
2. 1 hematoma infrapatelar
3. Síndrome de abstinencia secundario a
3. 1 Trastorno por consumo crónico de alcohol, CIWAR 4, AUDIT 28
4. cirrosis hepática child B de origen alcohólico
5. Infección de tejidos blandos - traumática
5. 1Celulitis miembro inferior izquierdo resuelta
6. Antecedente de epilepsia

S/ Refiere paso buena noche, orientado con leve cefalea sin otra sintomatología asociada

***EXAMEN FISICO***

TA: 108/68 mmhg, FC 69 Lpm, FR 20 Rpm, Sat 92 % fio 24 % t 36. 2
Paciente en aceptables condiciones generales
CC : Normocefalo escleras anictericas conjuntivas normocromicas equimosis bipalpebral en mejoría con escoriación cuello no masas desviación de comisura labial hacia la izquierda herida parietal derecha cubierta con apósito
CP: ruidos cardiacos rítmicos no soplos ruidos respiratorios sin agregados
AB: abdomen blando depresible no se observa circulación coalteral ni ascitis no signos de irritaicon peritoenal
EX: equimosis miembros inferior derecho y eritema en resolución, menor induración, con herida bordes limpios sin secreción
NEU: Orientado en tiempo persona y espacio, fuerza 4/5 MII 5/5 MID, marcha no valorable

***PARACLINICOS***
-04/04/2023 : Leucos 14380 Nue 10560 Linf 2180 hb 11. 8 hot 33 % plq 468. 000 PCR 73
-03/04/2023 Na 127
-02/04/2023 Cl 99 Na 117 tsh 1. 9 t4l 1. 0 k 3. 5 mg 1. 7
-01/04/2023: Na 137
-29/03/23 TGO 32 TGO 54 B TOTAL 2. 3 BD 1. 47 BI 0. 83 SODIO 130 MG 2. 0 K 3. 57 PCR 213 GLICEMIA 100 BUN 16 CREAT 0. 4
WBC 6480 NEU 3920 HB 10. 7 HCTO 29. 7 VCM 90 PLAQ 283. 000
-28/03/23 wbc 228 wbc 5050 neu 3430 hb 10. 7 hcto 29 vcm 93 plaq 208. 000 gram de orina no se observan germenes amonio 56 vit b 12 984 acido folico 12. 48
-24/03/23 Creat 0. 46 BUN 14. 02 Gluc 131 K 3. 6 Na 128. 9, Antigeno sars cov 2 negativo CH: leu 10, 9 N 8, 5 Hb 11, 9 H a 32 PLq 104
-25/03/23 PT 21 INR 1. 52 ALT 88 AST 196 MG 1. 91 CA 7. 56 ALBUMINA 2. 8 GGT 1007 CK NAC 168 BT 3. 4 BD 2. 2 BI 1. 2 NA 133 K 3. 7 CL 101 acido folico 12. 4 V12 984 CA 7. 8
Objetivo: ***IMAGENES****
-03/04/2023 TAC CRANEO : Colección extraaxial de morfología subdural de evolución sub aguda que ha aumentado con espesor de 33 mm (previo 22 mm) frontoparietal derecha, con efecto compresivo sobre estructuras adyacentes y ventrículos ipsilaterales, que condiciona desviación de estructuras de la línea media de 11 mm a la izquierda y herniacion subfalcial No se identifica hemorragia subaracnoidea respecto a estudio del 24 de marzo del 2023. Cisternas de la base libres
Orientación diagnostica: Hematoma subdural de carácteristicas subagudo con aumento estudio previo
-29/03/2023 TAC CRANEO SIMPLE: Aun se identifica colección extraaxial de morfología subdural de localización frontoparietal derecha, hipodensa respecto a parénquima, con espesor máximo de 22 mm, que ejerce efecto de volumen sobre el parénquima adyacente y el ventrículo lateral ipsilateral, con colapso de surcos y cisuras. Condiciona además desviación de las estructuras de la línea media hacia la izquierda de aproximadamente 10 mm. Ya no se observa hemorragia sub aracnoidea. No se identifican focos objetivos de edema vasogénico; se conserva relativamente la diferenciación sustancia blanca-sustancia gris. Aumento de la amplitud del espaci
-29/03/2023 DOPPLER ESPLENOPORTAL: Barro biliar. Esplenomegalia. Infiltración grasa. Estudio Negativo Para Trombosis De La Vena Porta.
-25/03/2023 ECO ABDOMEN: Hígado asimétrico con disminución de su tamaño del lóbulo derecho, de superficie nodular y ecotextura heterogénea, de localización y contornos usuales, sin evidencia de lesiones focales o difusas intraparenquimatosas. Vesícula biliar visualizada parcialmente, de paredes delgadas, sin evidencia de cálculos en su interior. Murphy ecográfico negativo. No hay líquido perivesicular. La vía biliar intra y extrahepática es de calibre normal. Colédoco de 4. 6 mm. Porción visualizada del páncreas (cabeza) de características ecográficas usuales.
Bazo aumentado de tamaño 135 mm. Riñones de tamaño, localización y ecogenicidad normales. A nivel del sistema colector medio del riñón derecho se observa imagen ecogénica de 5 x 5 mm en probable relación con calculo.
Estructuras vasculares a la altura del hígado visualizadas en modo B sin alteraciones.
OPINIÓN:Cambios descritos a nivel hígado que sugieren cirr


Paciente de 43 años de edad con antecedente de alcoholismo activo, en hospitalización por TCE hemorragia subaracnoidea y hematoma subdural crónicos en su ingreso sin indicación quirúrgica.

Paciente quien además presento trauma infrapatelar con colección sin requerimiento de drenaje con signos de infección local por lo cual se indico cubrimiento antibiótico con ampicilina sulbactam ya completado 7 días de tratamiento.

Desde el día 03/04/2023 paciente con evolución estacionaria con deterioro neurológico además de alzas térmicas por lo cual aumentamos cubrimiento antibiótico requiriendo además neuroimagen de control donde se evidencian aumento de hematoma por lo cual el día 04/04/2023 es llevado a craneotomía con reporte en descripción quirúrgica de empiema subdural, ya en cubrimiento antibiótico de amplio espectro desde el 03/04/2023 a la espera de cultivo.

El día de hoy paciente alerta, orientado, estable, sin nuevas alzas térmicas, pendiente reporte de hemocultivo y cultivo de secreción. Pendiente aceptación interconsulta de traslado por parte de neurocirugía. Fue valorado por neurología quien ajusta terapia anticomicial, se realiza formulación de la misma. De momento no requiere mas intervenciones por nuestro servicio. Se le explica a paciente y a familiar quienes refieren entender y aceptar.

Hospitalizar por Medicina Interna
- Sgto por Toxicologia / Neurocirugia
- Dieta normal
- ssn 0. 9% a 60 cc hora POR BOMBA DE INFUSION
- Ampicilina sulbactam 3gr iv cada 6 hroas FI 28/03/23 **SUSPENER** FF 03/04/2023
-Cefepime 2 g iv cada 8 horas. FI 03/04/23
-Vancomicina 1 g iv cada 12 horas. FI 03/04/23
- Propanolol 40 mg vo dia
- Espironololactona 100mg vo dia
- Omeprazol 20 mg vo dia
- Acetaminofen 1 g vo cada 8 horas si fiebre
- Lacosamida 100 mg cada 12 horas **NUEVO**
- Tromboprofilaxis mecanica
- Vigilancia neurologia
- Curva térmica

Finalización
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