Notes

Mary Ivy
*** EVOLUCION MEDICINA INTERNA****
Pacientes con diagnósticos de:
1. Neumonía adquirida en la comunidad CURB65 1 punto
2. Síndrome constitucional a estudio
3. Dilatación de la vía biliar intra y extrahepatica
4. HTA crónica por historia clínica
5. Hipotiroidismo en suplencia

Subjetivo/ Paciente en compañía de familiar, quienes refieren pasar buena noche, refieren disminución de dolor, y mejoría de su sintomatología.

***EXAMNE FISICO ****
Paciente estable, alerta, orientada, con evidencia de pérdida de masa muscular importante, sin signos de dificultad respiratoria, signos vitales de:
TA: 141/84, FC: 95, FR:18, SATO2: 90%, T: 35. 9
Normocéfalo, sin lesiones, mucosa oral semihúmeda
Escleras anictéricas, conjuntivas normocrómicas, pupila isocóricas normoreactivas a la luz
Cuello móvil, con adenopatías bilaterales submandibulares, no dolorosas
Tórax normoexpansible, RsCs rítmicos, soplo protosistólico en foco mitral, RsRs con leve estertores en hemitórax derecho
Abdomen distendido, blando, depresible, niega dolor a la palpación generalizada
Extremidades MII edema grado I con fóvea bilatera
Neurológico sin déficit aparente

**PARACLÍNICOS**
-06/04/2023. Crea 0. 73 Ba 137 Albumina 3. 1 K 4. 31 Cl 107 Tsh 0. 036 Bun 13 Leucos 10160 Nue 8140 Linf 1160 mono 760 hb 14 htco 42 % plq 136. 000
-05/04/2023: Hemograma: Leucos: 10. 180, Neutros: 7. 120, Linfos: 1. 980, Hb: 15. 3, Htc: 46. 1, Plaq: 163. 000
AST: 19. 3, ALT: 16, Amilasa: 40. 7, BT: 0. 93, BD:0. 34, BI: 0. 59, FA:101, Creat: 0. 98, BUN: 18. 67
Gases arteriales: pH: 7. 4, PO2: 64. 3, PCO: 36, HCO3: 22. 5, BE: -1. 4, SATO2: 90. 6, lactato: 1. 89
Uroanálisis: Claro, lig turbio, DU: 1025, pH: 6, proteínas neg, glucosa neg, cetonas neg, bilirrubinas neg, nitritos neg, leucos 70, bacterias escasas. Gram: no se observan microorganismos

**IMÁGENES**
-05/04/23: TAC de abdomen y tórax contrastada: Vía biliar intra y extrahepática dilatadas a caracterizar con estudio dirigido (colangiopancreatografía por resonancia).
Edema periportal. Quiste anexial derecho de valoración limitada por esta tecnica de estudio, se sugiere correlacionar con antecedentes y estudios adicionales (ecografía y/o resonancia magnética) de acuerdo a criterio clínico. Opacidades parenquimatosas en patrón de vidrio esmerilado en el segmento lateral del lóbulo inferior derecho y de ocupación alveolar con tendencia la consolidación a considerar proceso inflamatorio. Engrosamiento de paredes bronquiales a correlacionar con antecedentes exposicionales. Ateromatosis aortoilíaca. Cambios espondiloartrósicos y escoliosis de la columna toracolumbar.

-05/04/23: Eco de hígado, páncreas, vía biliar: Refuerzo periportal como signo inespecífico de proceso inflamatorio gastrointestinal.
-05/04/23: Rx de tórax: Paciente atendido por el profesional previa higiene de manos y con los EPP (elementos de protección personal)
Silueta cardiaca de tamaño aumentada de tamaño Hilios pulmonares prominentes. Aorta elongada con algunas placas de ateroma calcificadas en sus paredes. Opacidades intersticiales peribronquiales, algunas de mayor densidad basales derechas. Leve borramiento del ángulo costofrénico derecho. Cambios osteocondrosicos en la columna, escoliosis.

Paciente femenina en la novena década de la vida, con múltiples comorbilidades, En hospitalización por medicina interna en contexto de neumonía basal derecha .
Paciente quien al re interrogatorio refería pérdida no intencional de peso, y diaforesis nocturna profusa ocasional y episodios ocasionales de melenas hace 1 mes. por lo que se solicitaron estudios endoscópicos los cuales se encuentran pendientes.
De momento paciente estable sin requerimientos de oxigeno tórax normo expansible, RsCs rítmicos, RsRs con leve estertores en hemitórax derecho, abdomen distendido, blando, depresible, sin dolor a la palpación generalizada. De momento continua cubrimiento antibiótico, se le explica a paciente y familiar quienes refieren entender y aceptar

Plan de manejo:.
Acompañamiento por Medicina Interna
Ampicilina/Sulbactam 3 gr IV cada 6 horas (FI: 06/04/2023) D1
Acetaminofén 1 gr VO cada 8 horas
Enalapril 20 mg VO cada 12 horas **SE AJUSTA DOSIS**
Levotiroxina 50 mcg VO cada 24 horas
Atorvastatina 40 mg VO cada 24 horas
Enoxaparina 40 mg subc cada 24 horas
Sucralfato 1 gr VO cada 8 horas
CSV/AC