Notes

老年病症候群第二版
長照中心

例如：健康檢查，特別是針對青光眼及高血壓，幾乎所有的銀髮族中心都有取得一些公共資金，其他常見的收入來源則為聯合勸募與私人捐獻。 將ADC定義為一種以社區為主的團體計劃，主要目的是透過個人照護方案以滿足功能或認知受到損傷之成人的需求。 這種有結構的綜合性計劃是在任何白天的時間內並在保護的環境中提供各種健康、社會與其他相關支援服務，它並非為24小時的照護，成人日間中心內的計劃營業時間一般是一週5日的正常上班時間，有些計劃則有提供夜間及週末的服務 。 LTC計劃主要是加強及提升非正式看護者的看護能力，其他計劃則是特別針對有最大社會或經濟需求之老年人服務的資金來源。 社區式LTC服務有三項目標： 在有需要更先進之技術來處理病患需求時，提供非正式看護之輔助。 滿足社區內最弱勢之老年人的需求以延緩或避免住院治療。

無論老年症候群背後可能的疾病因素為何，這些後續衍生出來的問題參雜醫療服務與生活照顧議題，正是現階段健康照護體系面對老人照護時的最大的挑戰。 2002年，個人自付和其他私人財源給付佔療養院總資金來源的27% (圖10-15)。 許多病患均自行付費住進療養院，並在財源枯竭後，取得參加貧民醫療保險計劃的資格。 康乃迪克州的一項研究報告指出，將近40% 的病患以自行付費的方式住進療養院，並在耗盡金錢後改由貧民醫療保險給付 。 耗盡這個詞不但是指花光存款，而且包括將大部分年所得用來支付醫藥費的情形。 換句話說，如果病患的所得和資產超過州政府訂定的標準時，必須增加醫療支出，使其所得及資產降至州政府訂定的標準，才能取得貧民醫療保險的給付資格 (Burwell et al. 1996)。 如果夫妻一方需要接受療養院治療，而另一方仍居住在社區時，貧民醫療保險原則上不適用於住在社區的配偶。

24小時的監控與協助服務，在有需要時，也可以透過外部的居家照護機構安排急性發作後的護理與復健服務，所有的裝潢與環境也非常適合居住，通常包括：舒適的大廳以及餐聽、活動室與遊戲室。 依據住宅的類型，獨立生活安置包括在提供自給自足公寓的多單位租借集合住宅，高檔的退休社區則販售個人單位，通常也需要收取每月管理費，全部都要自費，更適中的集合住宅則針對低收入、身體虛弱的老人依據他們的收入而提供有政府補助的住宅。 (例如：獨立生活、住院醫療照護以及生活輔助) 取得醫療照護的病患比較常被稱為「住院者」，在SNF與亞急性機構中取得醫療照護的人則稱為「住院者」或「病患」，依據個人喜好而定。 是指在住院安置前針對個人功能狀況所作的評量，由專業醫療人員所完成的審核評量可決定替代性的社區服務是否更適當，若以評量結果認為社區為主的服務比安置在療養院更適當時，個案管理人就會安排並協調這些服務。

然而，整合模式推動至20世紀末期，這個模式也出現相當多的困難，主要是老人醫學與一般急性醫學的整合造成大部分醫師重急性治療而輕老人功能評估與持續性的照護，對於老人醫學的發展也造成影響，因此，有相當多的醫院對此模式持續進行改革，將一般醫學與老人醫學再度分開。 同時，老人醫學科也接受來自各科（包括急診室）的轉介，收治若干手術後老年病患、具多重複雜性疾病的老年病患、診斷不明之老年病患或是來自機構式照護的老年病患。 英國是近代發展老人照護體系的發源地，相關的照護體系發展已近六十年，在醫療專業與照護政策面上均有十分充足的經驗，有許多值得我們學習的重點。 針對本進修計畫，本人有以下的建議：以英國老人醫學發展經驗為主，建立符合本院特色之整合性老人醫學服務模式。 成立跨領域老人醫學團隊，並與院外單位合作，建立跨學門的老人照護研究團隊。 建立本院老人醫學教育訓練計畫，針對各醫療專業人員進行教育訓練，並思考將老人醫學融合於醫學教育之中。

這些計劃通常都有評量及處理參加者醫療情況、復健目標與營養狀況的正式程序，個人化的醫療照護方案就是依據這項評量來制定，一旦參加者可獨立生活時，ADC就不再需要了，這種模式最適合將被安置在療養院的顧客。 (最近於2000年重新授權) 授予各州資金以進行社區規劃、宣傳、服務發展與訓練，此法案針對直接服務老年人的主要聯邦計劃提供資金。 這些目標可透過包含：聯邦老年人管理局、州立老年人機關與地區性老年人機構等之行政管理網來達成，約有670間地區性老年人機構負責管理美國老年人法案所融資的資金與計劃。 許多老年人健康問題的複雜性與互動性常需要協調、資訊、家庭諮詢、精神開導、追蹤與其他支援角色，這些支援角色典型上是由非醫療的專業人員 (例如：社工、個案管理人與牧師) 、或者由家人、義工與鄰居來提供。 針對從急性照護病床出院的老人醫療保險計劃之病患，以醫院為主的過渡期醫療照護單位 (或是延伸性醫療照護單位/ECU) 提供急性後與亞急性的復健與康復服務，TCU更堅固了急性醫療照護與LTC服務之間的關係。 在LTC醫療機構中，多數的醫療照護典型上都是由非醫師人員所提供，例如：護士、護理助理、營養師、社工與治療師，提供基本ADL服務以及協助有執照之專業醫護人員的人在技術上都稱為輔助專業人員 ，輔助專業人員包括：有證照之護理助理與治療助手。 老化是自然過程，無法延緩或阻擋，面對它接受它就對了。

這些組織正是整合個案管理模式的範例，S/HMO是在管理式醫療的環境中協調服務，並直接或間接透過與其他醫療提供者間所簽訂的契約、以及依個人需求的評量來提供適當的服務。 S/HMO是一種整合性的組織，主要是提供弱勢的老人醫療保險計劃受益人各項綜合性健康、醫療與監護服務，同時提供急性與LTC服務。 在LTC服務體系中，S/HMO的目標是預防或延緩在療養院的安置，因此預防性與支援性服務受到強力重視。 在許多由S/HMO所提供服務並未包含在傳統醫療保險計劃的服務項目內，資金來源是由老人醫療保險計劃、貧民醫療保險計劃及參加者的保險費共同提供，並以論人計酬的費率支付給S/HMO。 「老年症候群」指的是多重因素的健康狀況發生在同一個老年人身上，累積的效應造成多重器官系統功能受損，導致個人較不容易應對所遭逢的生理及心理挑戰。 年齡老化本身就會造成生理儲備能力的下降，使得許多疾病初期的表現並不具有典型的臨床症狀。

住院病患有權利接受自己選擇之醫師所提供的治療，病患所選擇的主治醫師應該定期巡視病房、探視病患，在醫師巡房的空檔，專業的護理人員應與醫師溝通，特別是在注意到病患病情有所變化、或者治療指示並未產生預期效果。 同時，也必須與當地醫院簽訂轉診合約，以便使急性醫療與LTC的機構間的轉診更加容易，在發生急性病情的情況 (例如：肺炎或跌落所造成的嚴重創傷) 時，病患應住院治療。 家庭看護著通常有各種身體、情感、社會與財務的問題，在許多情況下，看護責任點燃家庭的衝突、加重財務壓力、並侵犯到支薪就業與休閒活動 ，在這些情境下，看護者會產生壓力，體力與精力也會殆盡。 喘息照護服務 是最常用來處理家庭看護者之壓力與負擔感受的調解服務，事實上，任何一種服務 (成人日間照護/ADC、居家照護與暫時性住院治療) 都可視為喘息照護服務，只要能讓非正式之看護人員可在滿足失能病患需求之餘，也有一些休息時間即可 (Doty et al. 1996)。 有關LTC的一項重要問題是要如何能儘可能地預防及延緩疾病與失能，並維持老年人口的健康、獨立性與行動力 ，而主要目標也是在預防或延緩在LTC機構中入院治療，預防性的方法必須能確保老年人能取得很好的營養，並可取得預防性服務及醫療照護。 與LTC有關的醫療與社會服務既是預防性也是治療性，肺炎疫苗接種與每年的流行性感冒疫苗接種都是高度推薦給老年人的項目。 瞭解各種LTC服務項目並沒有一個最好的方法，以下的討論是以各種觀點將LTC服務視為提供綜合性項目的服務，不同的觀點包括：預防性與治療性的LTC、正式與非正式的醫療照護、醫療機構與社區式LTC服務、服務密集度、急性、慢性、社會、心理與精神需求、住宅供給需求、以及生命末期醫療照護。

大部分老人也常需要不同醫院、不同專科的門診，不同科別的醫師對同一個疾病的治療方式可能不同，也容易出現用藥上的衝突或是因不同科別門診對相同問題開立相同藥物而造成重複用藥，所以需要老年醫學專科的醫生，用系統化的方式，找出老年人各項疾病治療的整合目標，以符合長者的需求。 研究動機與目的：隨著醫療科技的進步，老年人口不斷增加，重症病患趨向老年化，加護病房的照護需求也逐漸重要。

由於在蒐集膳食暨照護之家的資料時遇到種種限制，因此本節只討論療養院的統計資料。 為此雙和醫院成立高齡醫學科，肩負起老年醫學臨床診療、教學與研究之任務。 在過去，LTC機構都是針對需要基本協助的老年人提供監護照護 (Wunderlich et al. 1996)。

在1984年時呂鴻基教授即提出籌建國家級兒童醫院的構想。 1991年衛生署張博雅署長組成國立兒童醫院籌設委員，並列入國家建設六年計畫。 1994年行政院函示兒童醫院案名稱修訂為「臺大醫學院附設兒童醫院」，其經費由教育部循序向行政院申請。
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