Notes

父母到底是老了，還是病了？你家長輩有「老年病症候群」嗎？
失智症

然而，整合模式推動至20世紀末期，這個模式也出現相當多的困難，主要是老人醫學與一般急性醫學的整合造成大部分醫師重急性治療而輕老人功能評估與持續性的照護，對於老人醫學的發展也造成影響，因此，有相當多的醫院對此模式持續進行改革，將一般醫學與老人醫學再度分開。 同時，老人醫學科也接受來自各科（包括急診室）的轉介，收治若干手術後老年病患、具多重複雜性疾病的老年病患、診斷不明之老年病患或是來自機構式照護的老年病患。 英國是近代發展老人照護體系的發源地，相關的照護體系發展已近六十年，在醫療專業與照護政策面上均有十分充足的經驗，有許多值得我們學習的重點。 針對本進修計畫，本人有以下的建議：以英國老人醫學發展經驗為主，建立符合本院特色之整合性老人醫學服務模式。 成立跨領域老人醫學團隊，並與院外單位合作，建立跨學門的老人照護研究團隊。 建立本院老人醫學教育訓練計畫，針對各醫療專業人員進行教育訓練，並思考將老人醫學融合於醫學教育之中。

然而在老化的過程中會產生慢性及退化的情況，而使老年人抗拒醫療照護，因此，老年人比年輕人更常全面性使用醫療照護服務與產品 (Dychtwald et al. 1990a, 81)。 這也意謂當人愈來愈老時，他們需要LTC的機會就會增加，這也表示醫療照護服務體系不可缺少LTC服務，LTC體系必須緊密地與體系內的其他服務整合，這裏的整合是指各種醫療照護環境與服務間轉換的容易度。 老年病症候群之診治為老年醫學專業的特色，透過老年醫學團隊的評估與適當的處理，方能預防失能、達到健康老化的目標。 老年醫學發展之重點是在建立本土化老年病症候群臨床指引上，應加強有關健康促進、預防保健及介入性治療等面向，以及增加有關在人材培育方面的研究，來面對高齡化社會的挑戰。 在非隸屬醫院的療養院中，只有8% 的LTC服務由私人保險公司給付 (圖10-15)。 LTC保單通常都很昂貴，而且保險範圍僅及於部分項目，尤其對於需要長期照護的療養院治療更是限制重重。 雖然過去幾年來私人保險公司增加了一些療養院給付項目，但在50歲以上的病患中，只有不到10% 的病患購買私人保險公司的LTC保單 。

有認知功能缺損或無缺損家庭照顧者的對照經驗將提高研究者概念的理論敏感度並辨認出照顧有認知功能缺損髖部骨折病患家庭照顧過程的獨特性。 資料分析將採用持續性內容比較法，特別採用Glaser 的分析方法使概念之建構更有彈性。 而研究過程將運用檢核軌跡、研究同儕辯證、三角交叉法、長期性參與、理論取樣、增加資料的豐富性以及個案檢視等，來提升研究之可靠性。

但事實上，由於醫院PPS核付制度的實施，使得醫院提早將病患轉至SNF機構，因此在過去幾年老人醫療保險計劃對療養院的給付金額呈現增加趨勢。 1989年聯邦法挸將療養院分成二類：針對老人及貧民醫療保險計劃住院者所設置的專業護理機構 以及僅針對貧民醫療保險計劃之受益人所設置的中間醫療照護機構 ，需要更高層次醫療照護的病患有資格住進SNF內，SNF必須擁有24小時待命的有執照護士以及輪值的註冊護士 ，相反地，ICF則僅需要輪值待命的有執照護士。 由於核發執照與證照許可的規定，療養院受到嚴格的規範，在一些特定州內，所有機構必須取得執照，因此也必須遵守核照規定，而各州的核照規定都不同，大部分的核照法規都有規定行政管理人員與其他醫護人員的最低資格、也規定最低的人員配置、制定建築施工標準、以及要求遵守全國消防與安全法規。

住院後病情穩定的病患可出院回家，並取得短期或週期性的居家照護服務。 療養院通常會在院內提供LTC服務，並在病患回家後繼續提供居家照護。 此外，居家照護機構也提供短期居家照護服務，並由家人或其指定之人藉由非正式輔助的方法，繼續提供病患長期照護。

舉例來說，各州可依美國衛生暨社會安全部的社會服務綜合補助款條例第二十篇來取得資金來源。 所以這方面的照護不僅對減少住院天數上愈來愈重要，同時也在病情開始邁入慢性階段時，可作為選擇住進社區機構的橋樑 (Selwyn et al. 2000)。 根據個人需求的評量，適當地將病患安置在LTC體系中，舉例來說，個人需求決定住院治療是否需要以及住院時間。 LTC體系合理地與醫療照護服務體系中的其他服務整合，這項合理整合促使病患更容易取得LTC與其他醫療照護體系之間的服務。

「老年症候群」為近年來廣泛被應用於臨床、研究以及醫學教育之概念，用以指稱老年族群常見的健康問題，例如聽力視問題、衰弱、譫妄、憂鬱、營養不良、認知功能問題、失禁、壓瘡以及疼痛等。 就其特色，老年症候群定義為「多重因素的健康狀況發生在同一個老年人身上，累積的效應造成多重器官系統的功能受損，導致個人較不容易應對所遭逢的生理及心理挑戰」。 近年來醫學教育的變革，強調核心能力為基礎的訓練，期能訓練學員具備跨領域團隊合作能力與落實全人照護的精神，提供病人有效、安全以及以病人為中心的醫療照護。 兩年期畢業後一般醫學訓練計畫即將於2019年8月實施，其中於第二年訓練計畫中已納入一個月老年醫學訓練為必修課程，回應當前國家與社會面對人口老化與逐日增加的老年照護需求。 很多老年人會出現「老年病症候群」的7項常見問題：認知功能衰退、憂鬱、衰弱、不良於行、跌倒、營養不良、尿失禁，以及用藥問題、睡眠障礙、孤獨感、經濟問題等；她強調，這些問題需要有跨專業整合性醫療、注重功能評估、及早評估介入衛教與持續追蹤，不能只是「頭痛醫頭、腳痛醫腳」。

老年人的健康服務是由許多與慢性疾病有關的長期問題所組成，然而醫療照護體系現階段卻僅將之視為一系列的個別事件所拼湊而成的在執行老人健康照護。 而實際上的老人照護必須規劃一個系統化的長期照護體系，鼓勵臨床醫師認識每位病患的整體預期病程，並在此範圍內安排適當的治療，而非以個別器官系統作為治療考量。 對於孱弱老年人的照護已被人為二分法所區隔為醫療體系（衛生行政體系）與社會策略（社會行政體系）。 本進修計畫以英國牛津大學臨床老人醫學科為主要進修機構，進修內容以整合式老人照護服務體系與出院準備服務為主，在進修期間主要以研究英國（牛津大學為主）的老人照護體系，在急性醫院、社區醫院與社區診所家庭醫師所扮演的角色。 現代老年醫學的濫觴始於英國，1630年代出現許多的安置機構，其中老年人的安置便佔了很重要的一個部分。 但是，隨著時代的進步，這些老人安置機構的照護品質一直未能獲得提升，因此，有識之士逐漸注意到這個現象並積極從事改善的計畫，並逐漸的將這些機構聯合共同發展。 而在服務面，則包含（1）跨領域團隊會議（2）老人日間醫院（3）居家照護與訪視（4）社區老人醫學（5）與社區之家庭醫師診所合作（6）老年精神醫學（7）老年骨科學（8）腦中風復健中心與服務（9）特殊門診（如跌倒、帕金森、腦中風）（10）快速評估門診。

亞急性部門的成立對療養院來說固然帶來經濟上的利益，但同時也隱藏著法律和經營的風險。 療養院提供亞急性醫療服務使得疏忽與錯誤的機率大增，進而提高的療養院的誤診和相關責任的發生機率。 LTC機構在成立亞急性醫療部門時，同樣也須面對新的行政問題 。 和醫院比較起來，療養院較難招募到合格護士和其他技術人員，而且從行政人員到醫護人員的各級服務人員流動率也比醫院高 。 未成立亞急性醫療部門的醫院通常會把亞急性病患轉診到設置亞急性病床的療養，管理式醫療的個案管理人員要把病患從較貴的急性病房轉到較便宜的亞急性病房時，也可能將病患轉診至療養院 。 LTC連貫服務之中正在成長的一項服務，對於被轉介使用亞急性醫療照護的病患，他所需要的服務對一般的護理設施而言太過密集而無法提供 。 亞急性醫療照護可處理脫離危險急性病情但仍需要持續監控及治療的病患之需求 ，這些服務超出一般的專業護理照護，然而，亞急性醫療照護設施被視,為就好像為了取得執照或證照目的的SNF一樣。
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