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重大事故調查報告 高雄捷運股份有限公司
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PDA版 本Script功能提供將此網頁加入我的最愛的功能，若您的瀏覽器不支援此項功能，您可利用瀏覽器工具列上【我的最愛】將此網頁加入你的最愛。 ﹝1﹞飛安會於調查中得知或疑有非法干預飛航之情事者，應即通知國內外之各有關權責機關，並得就有關飛航事故部分，協助有關權責機關調查。
三、飛航事故調查：指對飛航事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 第六條第一項之運輸事故發生後，運安會專案調查小組得訪談相關人員，受訪談人員無正當理由不得規避或拒絕，並應據實陳述；受訪談人員之主管或雇用人，不得妨礙訪談。 運輸事故發生於陸地時，運安會審度調查之必要性，對於第十四條所定之運具、殘骸及紀錄器，應立即進行搜尋、現場量測及運送等相關作業。 運輸事故現場之有關機關（構）及運具所有人、使用人，應協助運安會搜尋、運送、安置、戒護及保全運輸事故相關資料及物品。 運輸事故之現場，除為救援及消防之必要外，應維持現場之完整；如有重大影響交通而有清理現場之必要時，應由事故現場管理機關與運安會共同協商，並徵得主任調查官之同意。 第六條第一項之運輸事故發生後，運安會應指定一人擔任主任調查官，由其召集成立專案調查小組全權負責指揮調查，並邀請相關機關代表及專家參與。 二、發生於公海、不屬於任一國家之領域或發生地不確定之本國籍或由本國人使用之航空器及船舶之重大運輸事故。
參與水路、鐵道及公路事故調查之國內外機關（構）及被調查單位有特殊情形，未能於三十日內提供意見者，得以書面申請展延三十日。 發生於境內之運輸事故，涉及軍事機關（構）之場站或軍用運具之操作者，運安會就涉及事項應會同各該機關（構）調查。 運安會應建置運輸安全自願報告系統，其建置不以處分或追究責任為目的，且對報告者身分及資料來源應予保密。 五、公務航空器：指為執行公務，由政府機關（構）所有或使用之航空器。 據統計在 1994 ～ 2003 年期間，我國民用航空運輸業大型渦輪噴射飛機（最大起飛總重超過 15,000 kg）每百萬離場的機身全毀十年平均事故率是 three.38。
事故調查主要目的為瞭解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失，避免相同、類似的災害再度發生，而非著重於責任歸屬或懲處員工。 本研究參酌先進國家事故調查訓練教材和實施方法，擬訂我國事故調查訓練教材，建立事故調查標準作業流程，以提供事業單位與勞檢機構參考與借鏡。 非預期事件如意外事故和異常狀態的調查與報告，對潛在風險的辨識及控制極具關鍵性，同時還可符合製程安全管理的法令規定和OHSAS 18001要求。 事故調查主要目的為了解事故發生的真相，進而改善風險控制與管理系統缺失之處，避免相同、相似的災害一再發生，而非著重於責任歸屬或指責特定人士。 因此，深入探討意外事故的直接原因，並找尋事故的貢獻因子和基本因子是非常重要的。
飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」，這是一個草案報告。 草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評，目的是希望從不同的角度去看報告，提供意見給寫報告的人，立意良好。 然而在接受「公審」的過程中，從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準／業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改，有時還會混入個人立場，有些情況甚至是有點難堪。 要能平順通過這個考驗，會議中沒有情緒的表現，事後修改報告而心無罣礙，報告人必須有很好的智慧。 ﹝2﹞航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 ﹝1﹞航空器使用人故意違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。
經運安會專案調查小組評估後，得考量調查之公正性、需求性及專業性，於必要時，尋求外國專業運輸安全調查機關（構）協助之。 二、調查報告：指由主任調查官彙整各專業分組參照國際民用航空組織及國內外相關組織格式撰寫，包括事實資料、分析、結論及改善建議四項，並依本法審議通過之報告。 飛航事故調查員撰寫調查報告是必備的基本技能。 事故調查是基於事實透過合理的邏輯推演出事故的可能原因，調查報告不僅要呈現出獨立、公正及專業，也要避免成為類似司法機構的判決報告（追究責任及處罰用途），還有很重要的是要讓人看得懂。
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