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重大事故調查報告 高雄捷運股份有限公司
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專業人員若未經報告撰寫訓練，其報告通常只有具同樣背景的人才看得懂，報告中常出現過多的專業術語，分析的過程會有許多假設，從他個人專業的角度可能不用解釋，但在一般的讀者眼中就會有滿腦的問號。 可是執行海上偵搜及打撈工作，需要考慮海象、颱風、海浪及水流是否允許操作，要妥善安排適當的船隻及設備，調查人員當然希望能滿足媒體社會大眾知的需求，但是找不到就是找不到，這壓力之大實在難以想像。
運安會為運輸事故調查之必要，得優先保管及處理運具、殘骸、紀錄器與該運輸事故有關之其他資料及物品（以下簡稱運輸事故相關資料及物品）。 三、運輸事故調查：指對運輸事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 一、重大運輸事故：指造成一定數量之人員傷害、死亡或財物損害，或造成社會關注且經國家運輸安全調查委員會（以下簡稱運安會）認定之重大飛航事故、鐵道事故、水路事故及公路事故。 飛安會依據我國飛航事故調查法及其規則行使調查權，如屬法律規範之外，即使新聞媒體報導事件的篇幅再大，也無權調查；若法規規定須調查，即使沒有媒體報導，或航空業者描述事件的過程與結果是雲淡風輕，也得調查。
飛安會的調查過程中有一個稱為「Murder Board」，這是一個草案報告。 草案報告必須接受調查小組外所有技術同仁的批評，目的是希望從不同的角度去看報告，提供意見給寫報告的人，立意良好。 然而在接受「公審」的過程中，從資料多寡、分析邏輯、重點分配、段落格式、專業用語的一致性、用詞用語與國際標準／業界慣用語、過去報告的書寫方式都會被建議修改，有時還會混入個人立場，有些情況甚至是有點難堪。 要能平順通過這個考驗，會議中沒有情緒的表現，事後修改報告而心無罣礙，報告人必須有很好的智慧。 ﹝2﹞航空器使用人因過失違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 ﹝1﹞航空器使用人故意違反第十二條第二項規定，致損及座艙語音紀錄器內事故資料之完整者，處新臺幣一百二十萬元以上六百萬元以下罰鍰。
具職業安全衛生管理乙級技術士證照或具備職業安全衛生管理員以上資格。 發生工安事故時，負責進行現場事故調查處理及統計分析。 若督導發現現場工安缺失，需協助甲方制定改善矯正措施，並監督後續執行。 ﹝1﹞第六條第一項之飛航事故發生後，交通部民用航空局（以下簡稱民航局）、航空器所有人、使用人及有關機關應儘速派員趕赴現場，並協助專案調查小組指定之調查作業。 本研究以系統化的意外事故調查方式引領事故調查，一般而言，事故調查主要由證據收集、分析證據和根本原因分析幾個步驟所構成。
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民眾發現運輸事故相關資料及物品散落於公有及私有土地或建築物時，應立即通報運安會或其他有關機關（構），不得擅自移動。 運安會於接獲通報後應會同有關機關（構）進入現場，並由主任調查官或其指定之專人統籌指揮，進行確認及處理。
經過大家的努力，2003 ～ 2012 年的事故率降到 1.17。 飛航事故調查是涉及國際性的事務，飛安會的調查人員不多，每個人都有不同的專業與職責，但每個人都被要求能夠獨當一面。
經由BP德州煉油廠事故的驗證，本研究所提的事故調查方法論可以產出一致性和有意義的結果，因此本研究相信所提的技術可以有效使用於調查與製程相關的意外事故。 第 13 條
調查會會議紀錄及對外行文，以內政部名義行之。 事故原因調查報告製作完成後，由內政部對外發布之。 違反第十五條第三項規定，未經運安會同意擅自移動運輸事故相關資料及物品者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 飛航及水路事故調查報告應由運安會函送運具登記國、運具使用人國籍國、運具設計國、運具製造國、罹難乘客國籍國、國際民航組織、國際海事組織、相關機關（構）、運具使用人及所有人。 除運安會指定之發言人及運安會網站所公布之資料外，參與調查人員及其主管或雇用人於調查中不得對外揭露任何運輸事故調查相關之資料。 運輸事故或疑似運輸事故發生後，運具使用人應確保其紀錄器資料之完整，不得使資料毀損，或因繼續記錄而覆蓋滅失，運安會處置前，不得再開啟；如損及紀錄器資料之完整，應負擔回復資料之相關費用。
三、飛航事故調查：指對飛航事故之認定、事實資料之蒐集、彙整、分析、原因之鑑定、改善建議提出及調查報告撰寫之作業過程。 第六條第一項之運輸事故發生後，運安會專案調查小組得訪談相關人員，受訪談人員無正當理由不得規避或拒絕，並應據實陳述；受訪談人員之主管或雇用人，不得妨礙訪談。 運輸事故發生於陸地時，運安會審度調查之必要性，對於第十四條所定之運具、殘骸及紀錄器，應立即進行搜尋、現場量測及運送等相關作業。 運輸事故現場之有關機關（構）及運具所有人、使用人，應協助運安會搜尋、運送、安置、戒護及保全運輸事故相關資料及物品。 運輸事故之現場，除為救援及消防之必要外，應維持現場之完整；如有重大影響交通而有清理現場之必要時，應由事故現場管理機關與運安會共同協商，並徵得主任調查官之同意。 第六條第一項之運輸事故發生後，運安會應指定一人擔任主任調查官，由其召集成立專案調查小組全權負責指揮調查，並邀請相關機關代表及專家參與。 二、發生於公海、不屬於任一國家之領域或發生地不確定之本國籍或由本國人使用之航空器及船舶之重大運輸事故。
參與調查人員或其主管，違反第二十一條規定，對外揭露與調查相關之資料者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 參與調查人員之雇用人，違反第二十一條規定，對外揭露與調查相關之資料者，處新臺幣六十萬元以上三百萬元以下罰鍰。 違反第五條規定，揭露運輸安全自願報告系統報告者之身分或資料來源者，處新臺幣六萬元以上三十萬元以下罰鍰。 運輸事故發生於水域時，運安會審度調查之必要性及打撈之可能性，對於第十四條所定之運具、殘骸及紀錄器，應立即進行定位、打撈及運送等相關作業。 遇有運輸事故相關資料及物品移位或有滅失之虞者，運安會及有關機關（構）應以照相、繪圖、標示或其他必要方法予以記錄及保全。
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